- поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эк лапсия) - возникают в последние 2-3 месяца.

Этилогия.
Современные исследования позволяют считать, что основным

этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические измене ния, способствующие нормальному течению беременности и правильно му развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособи тельный характер, регульруется нервной системой при активном участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в плаценте. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, ги потрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т. д. ). Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных фак торов, ведущих к нарушению адаптационных процессов. Это происхо дит при заболеваниях сердечно¦сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), гарушение деятельности же лез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пи елонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), нару шение обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации, интоксикации (курение и др. ), аллергические и иммунологические реакции.

Патогенез.

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ рассматривает поздние гестозы как проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе генетически обусловленной антигенной неоднородности организма ма - 3

тери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная не однородность не проявляется вследствие сложных иммунобиологичес ких связей между организмом матери, плода и плацентой. Гестозы могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проник новение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов, обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реак ции антиген - антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызы вающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других сис темах.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ гестозов беременных получила значитель

ное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нару шении функции коры надпочечников, другие - изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи - недостаточную гормональную актив ность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет важное значение в патогенезе гестозов беременных, но не является главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают при токсикозе беременных вторично.

ПОЧЕЧНАЯ ТЕОРИЯ. Растущая матка может вызывать сдавление и

ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который, поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует ги пертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Од нако известно возникновение токсикозов беременных при величине матки, исключающей сдавление почек.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ сопровождается изменением вкусовых и обоня тельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и степенью возникших изменений в организме беременной различают следующие степени:

    - легкая рвота;
    - умеренная (средней тяжести);
    - чрезмерная рвота (тяжелая форма).

Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, преи мущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, тем пература нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в - 4

минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению подда ется легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях переходит в следующую фазу.

Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10 раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная ху деет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37. 5 С), пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа сухо ватая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижает ся, может быть преходящая ацетонурия.

Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не

только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия, резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная разрдра жительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отя гощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона. Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и вы ше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание оста точного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболи ческий ацидоз. Возможен смертельный исход.

ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо создать условия полного эмоционального и физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успе хом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препа ратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол). Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разно образную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20-40% раствор) или же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устра нения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидро карбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении переливание крови и плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляю
щее лечение.

ПТИАЛИЗМ (слюнотечение). Может наблюдаться как при рвоте бе ременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может дости - 5

гать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувс твие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в ос новном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупрежде ния мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо подда ется лечению и после прекращения слюнотечения беременность разви вается нормально.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беремен ности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра, гаружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жи ровой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном режиме водянка может перейти в следующую форму - нефропатию. Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в

день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы пос тельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), "разгру зочные" дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для пре дотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седатив ные средства (по показаниям).

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ развиватся на фоне водянки. Характерна триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени тяжести нефропатии.

Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел ка в моче до 1 г/л.

Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на

40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л.

Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и - 6

олигоурия.
Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено

асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию преэклампсию.

Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко

мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мо чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное, седативное, мочегонное действие). Назначают витамины.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. К клинической картине присоединяются признаки, связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тя жести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклапсию. Мо гут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложне ния, опасные для беременности и плода.

    Лечение основано на принципах, принятых для терапии экламп
    сии (см).
    ЭКЛАМПСИЯ. Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый

яркий симптомой - судороги с потерей зрения (кома). Чаще возника ет во время родо, реже - во время беременности и после родов. Пе ред началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных пе риодов.

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания

мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится 20-30 сек.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокра щение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для матери и плода.

3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергива

ния мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса язы ка.

4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время нахо - 7

дится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов.

Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлия

ния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек лег ких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы.

    Принципы лечения эклапсии по Строганову:
    1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражите
    лей.
    2. Купирование припадков (нарк. анальгетик + хлоралгидрат)
    3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.
    4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и др.
    органов.
    5. Кровопускание.
    Исходя их принципов, больную помещают в отдельную затемнен

ную, хорошо проветриваемую палату, где не допускается шум и лиш ние движения персонала. Внутримышечно вводят 25% р-р сульфата магния по 20 мл каждые 6 часов в течении суток. Клинические исс ледования, манипуляции и проч. проводят под легким ингаляционным наркозом. Применяют нейролептики, для устранения сосудистого спазма - эуфиллин. Дегидратационная и инфузионная терапия.

Необходимо соблюдать принцип умеренных доз медикаментозных

препаратов в оперделенной последовательности. Первоочередной при оритет отдаются нейротропной терапии, а также снижению АД и повы шению диуреза. Кровопускание в настоящее время не применяют в ви ду возможности развития сосудистого шока.