Требования к межличностной роли психотерапевта, в соответствии с которыми необходимо сознательно сдерживать эмоции, представляются новыми для учащегося и поэтому он нуждается в помощи со стороны своего супервизора, чтобы освоить эти требования. Например, значительной эмоциональной нагрузкой для терапевта являются негативные переносы пациента, которые необходимо терпеливо сносить и подвергать анализу. Только в дружеских отношениях принято терпимо относиться к проявлениям сильных негативных чувств к себе. Однако роль психотерапевта является исключением из этого правила.

Начинающий психотерапевт подвергается аффективным воздействиям, которые не имеют аналогов в его прошлом опыте и еще не были им освоены. Поэтому терапевту необходимо приобрести новые психологические навыки в определении своих отдельных эмоциональных реакций на новые социальные отношения. Источником аффективных реакций терапевта служит не только пациент, с которым он встречается, но и его личная психологическая структура и переживания. Поэтому реакции терапевта в определенной мере неповторимы и в этом смысле непредсказуемы. В силу вышеупомянутых требований к уникальной роли психотерапевта он должен развить способность переносить и понимать свои аффективные переживания.

Существует несколько возможных подходов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Рассмотрим основные из них.

1. Аффекты и профессиональное обучение

Супервизор и практикант должны уметь обсуждать аффекты, вызванные у терапевта лечением пациента. В рамках новых социальных отношений терапевт должен научиться терпеть и понимать свои аффективные реакции. Супервизорскую задачу в процессе такого обучения невозможно выполнить с помощью концепций, заимствованных из психотерапии для формулировки и упорядочения указанных проблем.

В ходе клинической практики определенный пациент может вызвать у терапевта раздражение. Такая ситуация, если она сформулирована терапевтом, может стать проблемой супервизии.

Супервизорский подход должен помочь практиканту в выполнении профессиональных задач по сдерживанию, выявлению и интеграции аффективного переживания, поскольку оно соотносится как с данным этапом лечения пациента, так и с данным этапом профессионального обучения практиканта.

Существует несколько возможных подходов, каждый из которых с точки зрения обучения имеет свои достоинства и недостатки.

1.1 Основные подходы рассмотрения аффектов практиканта на супервизиях

1.1.1 Подход, в центре которого помещается пациент

С точки зрения обучения подход, акцентирующий роль пациента, должен помочь практиканту взглянуть на мир с субъективной точки зрения пациента. Например, супервизор мог бы вместе с практикантом приступить к рассмотрению подробного описания пациента, чтобы помочь терапевту составить представление о субъективном восприятии пациентом самого себя и мира: что чувствует пациент, в чем состоят его проблемы, на каких взаимодействиях он конфликтует? На супервизиях ясное представление о внутреннем состоянии пациента можно составить на основе сведений о жизни пациента без рассмотрения терапевтической ситуации.

Супервизор получает возможность установить взаимосвязь между межличностными проблемами пациента, когда он вызывает раздражение у других людей, не теряя из вида учебный аспект субъективного или внутреннего переживания пациентом этого момента. Супервизор может разъяснить динамику пациента и ее связь со способностью пациента вызывать у людей раздражение. Конечная цель состоит в том, чтобы помочь терапевту - стажеру на мгновение "оказаться в психологической шкуре" пациента.

Этот подход минимизирует тенденцию супервизора рассматривать субъективные впечатления терапевта о пациенте: в рассматриваемом примере раздражение, испытываемое терапевтом, непосредственно не рассматривается. Вместо этого центральное место в супервизорском диалоге занимают внутренние переживания и внутрипсихическая динамика пациента. Это оказывает существенную помощь неопытным терапевтам, которые не умеют устанавливать эмпатический контакт с пациентом или в целях защиты уклоняются от установления такого контакта. Этот подход обеспечивает психологическую и учебную точность без чрезмерной личной стимуляции или откровенности в супервизорском диалоге. При этом супервизор и практикант совместно рассматривают материал, сохраняя психологическую дистанцированность от него.

Из педагогического поля зрения исчезают межличностные характеристики терапевтического процесса и личные впечатления терапевта о пациенте. Вместо акцентирования аффективного отношения практиканта к лечению на супервизиях в этом подходе выделяется интеллектуальное и клиническое понимание с целью модулирования (modulate) эмоций терапевта на основе разъяснения характера внутренних проблем пациента. Кроме того, совершенствование способности терапевта составлять представление о внутренних переживаниях пациента помогает ему рассматривать внешне агрессивное поведение пациента как реакцию на внутреннее смятение. Такое интуитивное понимание внутренней жизни пациента в свою очередь помогает терапевту модулировать свое раздражение по отношению к пациенту.

Этот подход к проведению супервизорских занятий для психотерапевтов минимизирует рассмотрение аффектов терапевта и вероятность возникновения эмоционально окрашенной ситуации, способной вызвать у практиканта чувства смятения или раздражения. Подход требует от практиканта минимального самоуглубления. Кроме того, он не зависит от установления тесного сотрудничества между супервизором и супервизируемым.

В подходе, где в центре внимания стоит пациент, учитываются кругозор и учебная подготовка практиканта и основное внимание уделяется описанию тех результатов клинических наблюдений, которые необходимо знать для соответствующего исследования других параметров терапевтического процесса и их включения в рассмотрение на супервизиях. Ясное представление о субъективных переживаниях пациента в данный момент позволяет создать интеллектуальную атмосферу и основу для понимания межличностных параметров лечения и роли переноса и контрпереноса в лечении как производных от основной патологии пациента.

Основной недостаток этого подхода состоит в том, что он исключает или минимизирует рассмотрение некоторых клинических данных на сурервизиях.

Результаты клинических наблюдений сохраняют дистанцированность, причем супервизор и практикант совместными усилиями осуществляют рассмотрение, участвуя в процессе обучения. Представление о внутреннем переживании друга пациента или работника лечебницы можно было бы основательно обсудить и соотнести с поведением пациента, вызвавшем это переживание. Супервизор мог бы ясно определить внутрипсихический параметр реакций других лиц на этого пациента и установить связи с аффективными проблемами пациента. В то же время от практиканта никогда непосредственно не требуют анализировать свои впечатления о пациенте. Несмотря на уважительное отношение к личной жизни практиканта, супервизорский диалог имеет более аффективную окраску, чем при использовании подхода, ориентированного на пациента, поскольку супервизорский процесс теперь включает в себя подробное обсуждение межличностных конфликтов, не ограничиваясь рассмотрением субъективного ощущения пациента, что другие люди неуважительно к нему относятся.

1.1.2 Подход, где в центре помещаются проблемы переноса и контрпереноса

В учебном контексте усложняющаяся клиническая информация представляется на супервизиях в дидактической (а не эмпирической) форме. Практикант имеет возможность использовать супервизорскую информацию в личных или практических целях, но делать это он должен в приватном порядке. Практикант может принять к сведению то, что он узнал на супервизиях о межличностной сфере жизни пациента, и обобщить на межличностную сферу терапии. При этом практикант мог 6ы приступить к выявлению и анализу соответствий между взаимодействиями пациента с самим практикантом при проведении терапии и его взаимодействиями с другими лицами. Таким образом, практикант превратил бы дидактическое обучение в эмпирическое. Эта форма обучения предполагает уважительное отношение к личным и защитным моментам в жизни практиканта, оказывая минимальное давление на сотрудничество между супервизором и практикантом, поскольку при таком обучении не ставятся на рассмотрение сведения, которые могут вызвать чувство неловкости или беспокойства. Кроме того, эта форма обучения позволяет практиканту выразить словами свои личные впечатления о пациенте на супервизии или сохранить их в тайне. Включение практикантом таких сведений в супервизорский диалог нередко свидетельствует о его доверии к опыту супервизора и о вере в благожелательное отношение супервизора к нему. В отличие от супервизорских подходов, ориентированных на пациента и межличностную сферу, подход, ориентированный на проблематику переноса и контрпереноса, характеризуется большей способностью воздействовать на эмоции терапевта. В тех случаях, когда на супервизиях преимущественно рассматриваются аффекты и процессы, связанные непосредственно с терапевтической ситуацией, терапевт утрачивает способность анализировать эмоционально дистанцированную ситуацию. Теперь терапевт понимает, что протекающие процессы затрагивают лично его, а не какое - либо другое лицо. Хотя терапевты в большинстве своем приступают к практике, обладая определенным интеллектуальным знанием о существовании переноса, тем не менее, понимание переноса, основанное на опыте, представляет собой нечто иное. Такое понимание составляет этап профессионального обучения, на котором терапевт осознает, что он сам приобрел особое значение (которое может быть как положительным, так и отрицательным) для человека, с которым недавно был не знаком. В то же время терапевт должен учитывать парадоксально безличный характер этой привязанности (Freud, 1915; Model, 1991). Первоначальное эмпирическое понимание терапевтом переноса составляет этап профессионального обучения, способного вызвать беспокойство. Практиканты нередко отмечают появление ощущения дополнительной нагрузки и ответственности, которые совпадают с ростом понимания переноса, реализуемого в процессе проведения терапии. Терапевту необходимо привыкнуть к этому новому элементу восприятия терапевтической ситуации. Превращаясь в объект переноса, терапевт должен освоиться с тем, что он быстро приобретает важное значение для другого человека без наличия общепринятых или семейных связей, сопровождающих процесс быстрого установления таких отношений. Если в случае пациента первоначальный перенос имеет относительно положительный и бесконфликтный характер, то для терапевта, впервые осознавшего, что он стал объектом переноса, терапевтическая ситуация приобретает дополнительное значение. Эмпирический (experimrntal) характер чувств контрпереноса оставляет отдельную проблему профессионального обучения терапевта. В этом случае терапевт также имеет общее интеллектуальное представление об их существовании и даже о динамике явлений контрпереноса. При "переживаемом" понимании своих чувств контрпереноса, однако, терапевт лишается модулирующих воздействий межличностной и интеллектуальной дистанцированности, которые вполне приемлемы в супервизорских подходах к рассмотрению аффектов с ориентацией на пациента и межличностную сферу. Теперь терапевт перестает быть только наблюдателем и включается в процесс, который необходимо подвергнуть анализу. По этой причине и в силу сопутствующей утраты других учебных подходов, модулирующих аффекты, супервизорское рассмотрение проблем переноса и контрпереноса должно в большей мере опираться на супервизорские отношение и педагогический такт супервизора, чтобы содействовать модулированию аффективной напряженности. Для модулирования уровня выражаемых и испытываемых эмоций на супервизиях применялись стратегии, которые не патологизировали практиканта и не противоречили профессионально-учебному подходу к аффектам. Эти стратегии ориентированы на решение следующих проблем: выбор языковых средств для обозначения аффектов на супервизиях; определение наличия трудностей, с которыми сталкивается терапевт при сдерживании, определении и интеграции рассматриваемого аффекта; определение пригодности клинического подхода и непреднамеренного обнаружения своих мыслей и чувств, обеспечиваемых супервизором; определение возможности опровержения представления терапевта о своей психике на основе разъяснения аффективной проблематики. В вышеупомянутом случае терапевт почувствовал раздражение главным образом потому, что столкнулся со следующей дилеммой: отказ пациента сотрудничать и требование плана лечения, с одной стороны, и рекомендация консультанта не выписывать пациента, с другой стороны. Терапевт воспринял клиническую ситуацию как неподконтрольную и поэтому почувствовал себя беспомощным. Кроме того, терапевт рассердился на пациента (и на руководство психиатрического отделения) за то, что тот вызвал у него это чувство. Ранимость терапевта в этой ситуации объясняется отсутствием достаточного опыта и трудностью проблем пациента. Динамика поведения пациента вызвала у терапевта ощущение беспомощности. Пациент опасался, что ни терапевт, ни лечебницы не будут лечить его и таким образом оставят наедине со своими чувствами покинутости и беспомощности. В равной мере он опасался, что терапевт и лечебница будут его лечить и оставят наедине с чувством подавленности ситуацией, а, следовательно, такой же беспомощности, как и в первом случае. В языке супервизорского диалога используется целый ряд слов для передачи напряженности данной эмоции: в нашем примере такой эмоцией является раздражение. Слова супервизора "терапевт вызвал у пациента чувство ярости" способны активировать у практиканта более сильную эмоцию, чем слова "терапевт вызвал у пациента раздражение", поскольку слово с более сильной эмоциональной окраской способно вызвать более сильную эмоциональную реакцию. Напротив, подчеркивая, что пациент действительно чувствует себя беспомощным, супервизор снижает уровень эмоциональной раздражительности терапевта с помощью новой формулировки раздражения, испытываемого пациентом. Полагают, что обсуждение аффектов целесообразно начинать с рассмотрения менее сильных формулировок. Супервизорские замечания о раздражении пациента вызывают менее сильный аффект, чем замечания о первобытной ярости пациента. Аналогично этому супервизору следует приступать к рассмотрению контрпереноса у терапевта, отметив, что пациент вызывает у учащегося чувство раздражения, но не ярости. Слова с менее интенсивной эмоциональной окраской практически не затрагивают личные и защитные моменты жизни терапевта и позволяют провести пробное исследование восприимчивости терапевта к рассматриваемому материалу. Практикант может усилить рассматриваемую эмоцию, ответив, например, следующим образом: "Этот пациент уже не раздражает меня; он меня бесит". Рассмотрим различия в следующих супервизорских замечаниях: "Этого пациента было бы неприятно лечить"; "Этого пациента действительно неприятно лечить"; "Этот пациент, вероятно, досадил бы терапевту"; "Мне кажется, этот пациент раздражает вас". Подобные языковые вариации ясно передают различия в подходах и в выражении аффектов. Что касается супервизора, то гипотетическое и безличное формулирование результатов наблюдений отражает более уважительное отношение к личным эмоциям практиканта и оставляет терапевту больше психологического пространства для осмысления замечаний супервизора.

1.1.3 Межличностный подход

Второй подход к модулированию аффектов на супервизорских консультациях состоит в определении супервизором наличия у терапевта затруднений при сдерживании, определении и интеграции рассматриваемого аффекта. Для супервизора важно не опережать терапевта в предложении рассмотреть результаты наблюдений. В вышеупомянутом примере терапевт знал, что пациент вызывал у него раздражение. Терапевт сдержал проявление этого чувства, а затем определил его класс. Терапевт работал над анализом и интеграцией своего чувства, вырабатывая терпимое отношение к нему.

Другой практикант мог бы иметь больше эмоциональных пробелов в определении аффектов. И поэтому, приступая к рассмотрению данных наблюдений за пациентом, он мог бы отметить, что знает о чувстве дискомфорта, вызываемом у него пациентом, но не знает, почему это происходит. Такое утверждение означает, что терапевт способен зафиксировать свое дисфорическое состояние, но затрудняется определить класс аффекта. В этом случае супервизору необходимо ориентировать свои замечания на разъяснение класса эмоции, с которой работает терапевт.

Третий терапевт мог бы приступить к супервизорскому занятию с поспешного заявления о том, что ответственность за клиническую ситуацию следует взять на себя начальнику отделения. Это означало бы, что такой терапевт затрудняется зафиксировать аффект и поэтому осуществляет его смещение, возможно, выходя за рамки своих задач. В этом случае супервизору необходимо ориентировать свои замечания на оказание терапевту помощи в сдерживании, определении и анализе своего беспокойства. Короче говоря, супервизор должен учитывать следующий этап обучения терапевта, чтобы обеспечить точное соответствие между супервизорскими вмешательствами и рассматриваемым материалом. Супервизорское замечание, опережающее материал, усваиваемый практикантом, может подвергнуть практиканта эмоциональному воздействию, не оказав ему никакой помощи. Третий способ супервизорских вмешательств при модулировании аффектов связан с предоставлением супервизором определенного объема дополнительной клинической информации и сведений о своей практике. Вообще говоря, сообщая клинические сведения и сведения о своем опыте клинической работы, супервизор создает атмосферу коллегиальности и сотрудничества, которая способствует рассмотрению данного терапевтического вопроса. При этом снижается уровень тревоги и/или смятения терапевта. Справедливо и обратное утверждение: чем больше терапевт ощущает свое одиночество и неуверенность, тем больше беспокойство терапевта и тем больше вероятность наступления смятения. По причинам, указанным в пятой главе, это в первую очередь относится к супервизорскому рассмотрению проблем переноса и контрпереноса.

В этом случае супервизор может оказать практиканту клиническую помощь. Очевидно, что вопрос "Как вы думаете, почему этот пациент вызывает у вас раздражение?" менее эффективен, чем замечание "Этот пациент многим досаждает; нам нужно понять, что это означает". Цель последнего замечания состоит в том, чтобы обеспечить клиническую нормализацию аффективной реакции и показать, что у практиканта есть доброжелательный собеседник.

Более эффективным, однако, оказывается сообщение супервизора о своей клинической ассоциации с целью разъяснения динамики: "Я постоянно задаю себе вопрос, не скрывается ли за всеми отказами пациента сотрудничать обычное чувство страха". При решении проблем контрпереноса супервизор также может сообщить сведения из области своей практики: "Этот пациент напоминает мне другого пациента, который в процессе лечения приводил меня в бешенство". В этих примерах внимание на какое - то время переключается с аффекта практиканта на супервизора, который выступает в роли коллеги. В то же время, сообщая сведения о себе как о профессионале, супервизор занимает более сдержанную позицию в качестве объекта фантазии практиканта. Такие сообщения не противоречат профессионально-учебному подходу к рассматриваемым проблемам аффекта. С педагогической точки зрения это означает, что работа с указанными аффектами составляет нормативную область профессиональной сферы, которую должен освоить каждый терапевт. И последнее. Супервизор должен учитывать, что на начальном этапе разъяснение определенной аффективной проблемы может оказать дестабилизирующее воздействие на представление терапевта о своей психической деятельности. В рассматриваемом примере терапевт, вероятно, устыдился бы, обнаружив, что его раздражение играет вторичную роль по отношению к ощущению своего врачебного бессилия и что этот процесс протекает параллельно реализации раздраженной реакции пациента на ощущение бессилия терапевта, которое остается невыраженным. Поскольку эта информация, вероятно, не окажет дестабилизирующего воздействия на представление терапевта о своей психической деятельности и профессиональной самобытности, супервизор вполне мог бы использовать и этот подход.

Тем не менее, ситуация могла бы повернуться иным образом. Некоторые терапевты приходят в смятение, обнаружив, что пациент вызывает у них раздражение. Рассмотрим пример, в котором терапевт сообщил, что пациентка прислала ему несколько телефонограмм с угрозой направить администрации лечебницы жалобу на неудовлетворительное лечение. В этом случае терапевт выдвинул предположение, что пациентка может причинить себе вред, однако просмотр результатов клинических наблюдений не подтвердил это предположение. Основой для него, вероятно, послужила реакция терапевта на свою фантазию об убийстве пациентки. Супервизорское разъяснение этого вопроса способно не только принести педагогическую пользу терапевту, но и поставить перед ним эмоциональную проблему: немногим начинающим терапевтам бывает приятно узнать о том, что они фантазируют об убийстве человека, за лечение которого они несут ответственность. Некоторые модулирующие вмешательства (например, привлечение внимания к языку и сообщения супервизора о себе) могут принести пользу супервизиям, когда супервизор разъясняет терапевту этот вид аффективной реакции.

Этот перечень, вряд ли, можно назвать исчерпывающим. Разумеется, такие достоинства супервизора, как скромность, сострадание, юмор и интеллект, имеют огромное значение. И все же модулирование аффективных переживаний и проявлений на супервизиях имеет принципиальное значение для формирования у терапевта понимания и способности переносить аффективные переживания, связанные с психотерапевтической учебой и практикой. Предыдущее рассмотрение супервизорских вмешательств показывает различные концептуальные подходы, с помощью которых супервизор может обращаться к рассмотрению на супервизиях степени напряженности аффектов терапевта. Какую величину аффекта следует считать полезной с точки зрения обучения? Какую величину следует считать слишком большой или слишком малой? На одном уровне ответ зависит от конкретных участников процесса, их привычных способов установления контактов и мышления, а также от того, какие проблемы личной и профессиональной жизни в данное время оказывают воздействие на супервизорский процесс. В таких случаях необходимо определить и рассмотреть слишком большое число потенциально значимых независимых величин. Тем не менее, учет конечного результата супервизии - процесса обучения - обеспечивает эмпирическую постановку вопроса о том, какую величину аффекта следует считать целесообразной с точки зрения обучения. Ответ необходимо искать в области контроля за качеством обучения терапевта. Хотя идеальная временная основа для оценки результатов учебы студента и возникает лишь по прошествии нескольких месяцев, тем не менее, супервизору необходимо исходить из других учебных параметров, которые дают более непосредственную оперативную информацию о контроле за аффективной напряженностью. Одним из полезных показателей служит непрерывность супервизорского диалога. Интеграция результатов наблюдений в супервизорском процессе обеспечивает непрерывность проработки учебных тем на одном занятии и при переходе от одного занятия к другому (или при переходе от рассмотрения одного пациента к рассмотрению другого пациента, если рассматриваются несколько пациентов). В случае с практикантом, у которого пациентка вызвала раздражение, супервизор должен ожидать, что терапевт вернется к обсуждению негативных аффектов контрпереноса. Неожиданное проявление равнодушия к этому вопросу свидетельствует о слишком высоком уровне аффективной напряженности. Постоянное выдвижение на первый план негативных аффектов в ущерб рассмотрению других данных также свидетельствует о существовании проблемы.

Другим супервизорским показателем оптимальной аффективной напряженности служит число забываемых или припоминаемых сведений о психотерапевтическом занятии в ответ на определенное супервизорское вмешательство. При удовлетворительном протекании супервизорского процесса терапевт обычно припоминает дополнительные подробности об определенном эпизоде или о соответствующих эпизодах терапевтической работы. В таких случаях дополнительная клиническая информация позволяет расширить диапазон дальнейшего супервизорского диалога. Другим супервизорским показателем служит степень открытости или ограниченности ассоциаций терапевта по материалам наблюдений за пациентом. Более свободные ассоциативные реакции могут охватывать дополнительные сведения о пациенте или соответствующие литературные произведения, кинофильмы, текущие события и даже впечатления из личной жизни. Вообще говоря, свобода ассоциативного мышления на супервизиях означает, что супервизорский процесс протекает нормально и что аффективный накал находится в норме. Ограниченность или неиспользование ассоциативного мышления означает, что супервизия проходит не совсем нормально и что аффективный уровень супервизии нуждается в корректировке. Отслеживание аффектов терапевта на супервизиях обычно сопряжено с риском обнаружить больше, чем супервизор и терапевт готовы рассмотреть. Источником этой проблемы служат парадоксальность и противоречивость чувств, испытываемых терапевтом в связи с открытым рассмотрением его личных чувств (даже в интересах обучения). Терапевтам необходимо воспитывать в себе способность большей терпимости и понимания аффективных переживаний, связанных с психотерапевтической практикой. Профессионально-учебный подход к этой части супервизорского курса обучения позволяет супервизору ориентировать свои учебные формулировки и вмешательства. Роль супервизора состоит в том, чтобы помочь в модулировании аффектов и разъяснить терапевту его впечатления об этой части профессионального обучения по мере его развертывания. Супервизорские вмешательства должны включать вопрос профессиональной выносливости терапевта к аффектам в супервизорском рассмотрении клинических нужд пациента. Терапевт обладает характерными способами чувствования, которые должны учитываться супервизором. Аналогично этому терапевт также обладает характерными способами познания того, что он знает, своего рода эпистемологией своей клинической работы. Для супервизора важно понимать оба аспекта характеристического подхода терапевта к клинической работе.