етод кількісного виміру окремих психічних функцій досяг своєї крайньої виразності в тестових дослідженнях Біне - Симона, що були спочатку спрямовані на виявлення рівня розумових здібностей. Вимірювальні тестові дослідження базувалися на концепції, відповідно до якої розумові здібності дитини фатально визначені спадкоємним фактором і в малому ступені залежать від навчання і виховання. Кожній дитині властивий певний, більш-менш постійний віковий інтелектуальний коефіцієнт (ІQ).

Задачі, що пропонувалися дітям, вимагали для свого рішення визначених знань, навичок і дозволяли судити в кращому випадку про кількість придбаних знань, а не про будову і якісні особливості їх розумової діяльності.

Подібні дослідження, спрямовані на чисто кількісні виміри, не дозволяють прогнозувати подальший розвиток дитини. А тим часом за допомогою цих тестів проводилося і зараз проводиться в деяких країнах відділення дітей, нібито "здатних" від народження, від інших, затримка розумового розвитку яких з'являлася залежної теж від уроджених особливостей. Метод тестів був використаний і в нас у країні в так званих педологічних дослідженнях дітей у школах.

Метод кількісного виміру залишається дотепер ведучим у роботі багатьох клінічних психологів за рубежем. У численних опублікованих за останні роки монографіях і статтях, присвячених експериментально-психологічному дослідженню хворих, приводяться методи подібних тестових досліджень аж до обчислення ІQ [4].

При дослідженні хворих методами, спрямованими на вимірювання функцій, не можуть бути враховані ні особливості розумової діяльності, ні якісна сторона порушення, ні можливості компенсації, аналіз яких настільки необхідний при дозволі клінічних задач.

Шляхом виміру виявляються лише кінцеві результати роботи, сам же процес її, відношення випробуваного до завдання, мотиви, що спонукали випробуваного обрати той або інший спосіб дії, особистісні установки, бажання - словом, усе різноманіття якісних особливостей діяльності випробуваного не може бути виявлено.

Поряд з чисто кількісним методом за останні роки в закордонній патопсихології намічається тенденція до використання методик, що спрямовані лише на виявлення особистості.

Представники цього напрямку використовують у своїх дослідженнях так називані прожективні методи. Завдання, що пропонується випробуваному, не передбачає яких-небудь визначених способів рішення. На відміну від тесту, що вимагає виконання задачі відповідно визначеним умовам, "прожективний" метод використовує будь-як задачу лише як привід для того, щоб випробуваний міг виявити свої переживання, особливості своєї особистості і характеру.

Як конкретну методику застосовується опис картин з невизначеним сюжетом ("Thematіc Apperceptіon Test", скорочено ТАТ). "Чорнильні плями" Роршаха, що являють собою різні симетрично розташовані конфігурації самого вигадливого виду. Сюжетні картинки, пропоновані для опису, являють собою зображення дій або поз персонажів. Випробуваний повинний описати картинку, розповісти, що на ній намальовано, про що думають, що переживають зображені персонажі, що з ними відбудеться, що передувало зображеній події. При цьому, на думку деяких авторів "прожективного методу", відбувається відоме ототожнення випробуваного з зображеним персонажем. По висловлюванню французького психолога А.Омбредана, "особистість відбиває за допомогою цього методу, як об'єкт на екрані" (звідси і назва "прожективный"). Цей метод часто називають "клінічним підходом до психіки здорової людини".

Таким чином, прожективний метод, що є власне кажучи антиподом методу виміру, за задумом його авторів повинний надати можливість якісної оцінки поводження випробуваного. Якщо тестовий метод спрямований на оцінку результатів роботи, то при прожективному методі сама проблема помилкового або правильного рішення взагалі не виникає. Дослідник, що застосовує прожективний метод, звертає увагу не на допущені помилки або на правильні рішення, а на особистісні реакції випробуваного, на характер виникаючих при цьому асоціацій [10].

Якщо проаналізувати, про які особистісні переживання й установки мова йде, то виявляється, що дослідники намагаються розкрити за допомогою цього методу несвідомі, сховані мотиви і бажання хворого. Окремі особливості сприйняття випробуваного (наприклад, чи бачить він об'єкти в русі або в спокої, чи звертає він увага при описі плям Роршаха на великі частини малюнків або на дрібні деталі і т.п.) інтерпретуються як показники особистісних особливостей.

Таким чином, цей метод повинний на противагу кількісному вимірові окремих функцій дати можливість якісного аналізу цілісної особистості. Раціональне зерно, що утримується в "прожективному" методі, повинне безумовно бути використано. Однак виявлення з його допомогою переживання, особливості не можуть служити індикаторами будівлі особистості, стійкої ієрархії її мотивів і потреб. Прожективні методи повинні самі стати об'єктом дослідження.

Зупинимося на принципах експериментально-психологічного дослідження в радянській патопсихології. Положення матеріалістичної психології про те, що психічні процеси є не уродженими здібностями, а прижиттєво формуються видами діяльності, вимагає, щоб психологічний експеримент давав можливість досліджувати психічні порушення як порушення діяльності. Він повинний бути спрямований на якісний аналіз різних форм розпаду психіки, на розкриття механізмів порушеної діяльності і на можливості її відновлення. Якщо мова йде про порушення пізнавальних процесів, то експериментальні прийоми повинні показати, як розпадаються ті або інші розумові операції хворого, що сформувалися в процесі його життєдіяльності, як видозмінюється процес придбання нових зв'язків, у якій формі спотворюється можливість користування системою старих, що утворилися в колишньому досвіді зв'язків. Виходячи з того, що всякий психічний процес має відому динаміку і спрямованістю, варто так побудувати експериментальне дослідження, щоб воно відбило схоронність або порушення цих параметрів. Таким чином, результати експерименту повинні дати не стільки кількісну, скільки якісну характеристику розпаду психіки. Ми не будемо надалі зупинятися на описі конкретних методик. Вони викладені в книзі С.Я.Рубінштейн [16] "Експериментальні методики патопсихології".

Саме собою зрозуміло, що отримані експериментальні дані повинні бути надійні, що статистична обробка матеріалу повинна бути використана там, де поставлена задача цього вимагає і допускає, але кількісний аналіз не повинний ні замінити, ні відтіснити якісну характеристику експериментальних даних. Кількісний аналіз допустимо тоді, коли проведена ретельна якісна психологічна кваліфікація фактів. Перш ніж приступити до виміру, треба установити, що виміряється.

Варто погодитися з зауваженням А.Н.Леонтьєва, зробленим у його статті "Про деякі перспективні проблеми радянської психології", що не треба зближати науково обґрунтовані експерименти, "які дають можливість якісної оцінки, з так називаними тестами розумової обдарованості, практика застосування яких не тільки справедливо засуджена в нас, але викликає зараз заперечення й у багатьох інших країнах світу" [10].

Ідея про те, що один лише кількісний аналіз не може виявитися придатним при рішенні ряду задач, зв'язаних з діяльністю людини, знаходить своє визнання серед ряду учених закордонних країн. Так, один з видних американських фахівців в області керування професор А.Заді пише, що "точний кількісний аналіз поводження гуманістичних систем не має, очевидно, великого практичного значення в реальних соціальних, економічних і інших задачах, зв'язаних за участю однієї людини або групи людей". Більш того, він підкреслює, що "здатність оперувати нечіткими безлічами і здатність, що випливає з неї, оцінювати інформацію є одним з найбільш коштовних якостей людського розуму, що фундаментальним образом відрізняє людський розум від так називаного машинного розуму, приписуваного існуючим обчислювальним машинам".

Отже, основним принципом побудови психологічного експерименту є принцип якісного аналізу особливостей протікання психічних процесів хворого на противагу задачі лише одного кількісного їх виміру. Важливо не тільки те, якої труднощів або якого обсягу завдання хворий осмислили або виконав, але і те, як він осмислював, чим були обумовлені його помилки й утруднення. Саме аналіз помилок, що виникають у хворих у процесі виконання експериментальних завдань, являє собою цікавий і показовий матеріал для оцінки того або іншого порушення психічної діяльності хворих.

Той самий патопсихологічний симптом може виявитися обумовленим різними механізмами, він може виявитися індикатором різних станів. Так, наприклад, порушення опосередкованої пам'яті або нестійкість суджень можуть виникнути внаслідок порушеної розумової працездатності хворого (як це має місце при астеніях різного органічного генезу), воно може бути обумовлено порушенням цілеспрямованості мотивів (наприклад, при поразках лобових розділів мозку), воно може бути проявом дезавтоматизації дій (при судинних змінах мозку, епілепсії) [16].

Характер порушень не є патогномонічним, тобто специфічним для того або іншого захворювання; він є лише типовим для них і повинний бути оцінений у комплексі з даними цілісного патопсихологічного дослідження.

2.3 Організація впровадження патопсихологічного дослідження

Патопсихологічне дослідження порушеної психіки проводилися спочатку тільки в психіатричних клініках. Для виділення критеріїв норми і патології вивчалися паралельно особливості психіки здорових людей. З погляду психосоматичної медицини, визначені особистісні особливості людини лежать в основі ряду соматичних захворювань. Тоді патопсихологічне дослідження особливостей психіки необхідно проводити й у соматичних клініках з метою подальшої психокорекції особистості і профілактики соматичних захворювань.

Патопсихологічне дослідження містить у собі наступні компоненти:

- бесіду з хворим;

- експеримент (тестування);

- вивчення історії хвороби;

- спостереження за поводженням під час дослідження;

- аналіз отриманих результатів;

- оформлення висновку.

Патопсихологічне дослідження не повинне бути ятрогенним. Після проведення дослідження в хворого не повинні виникати думки про свою психічну неспроможність у зв'язку з поводженням що досліджує. Навпроти, патопсихолог завжди повинний зберігати в бесіді з хворим максимальну психотерапевтичність, сприяти оптимістичним тенденціям і установкам хворого в прогнозу протікання захворювання і результатів лікування.

Патопсихологічне дослідження можна розділити на кілька етапів. Перший здійснюється клініцистами ще до знайомства психолога з хворим і зводиться, як уже говорилося, до формулювання клінічної задачі. Лікар вирішує питання про те, наскільки корисним у кожнім конкретному випадку може виявитися експериментально-психологічне дослідження. З задачею знайомиться патопсихолог. У бесіді з лікуючим лікарем він уточнює цікавлячі його особливості протікання захворювання, можливі диференційно-діагностичні передумови або можлива дилема експертного судження. Якщо мова йде про контроль ефективності лікування, психолог разом з лікарем обговорює специфіку терапевтичних заходів, передбачувані можливості їх впливу на різні психічні процеси, намічає терміни повторного дослідження [16].

Бесіді з хворим передує ознайомлення патопсихолога з матеріалами історії хвороби. Відсутність у ній цікавлячого психолога даних змушує його збирати додатковий анамнез. Для психолога становлять інтерес не тільки анамнез, але й особливості перебігу хвороби, результати інших лабораторних досліджень - біохімічних, серологічних, електрофізіологічних, офтальмологічних. Потім випливає ретельне ознайомлення з записом про психічний статус хворого в історії хвороби і зіставлення цих матеріалів з тим, що психолог спостерігає в лабораторії. Це дуже важлива обставина: невідповідність психічного стану хворого по записах лікаря у відділенні його статусові в лабораторії дає психологові іноді вже на початку дослідження підстава припустити симулятивну поведінку або агравацію зі сторони обстежуваного і відповідним чином будувати проведення експерименту. Так, іноді обстежуваний за щоденниковими записами виявляє живий темп психомоторики, а в умовах лабораторії демонструє різке уповільнення сенсомоторных реакцій (дуже часто при симуляції й агравації особливо поганими виявляються результати в пробах, проведення яких супроводжується реєстрацією часу).

Стан хворого грає дуже важливу роль в успішному проведенні дослідження. Перед початком експерименту необхідно переконатися у відсутності яких-небудь інтеркурентних соматичних захворювань. Перешкодою для дослідження є одержання хворим психотропних засобів (слід домовитися про можливість проведення дослідження хворого, що одержав ліки, які впливають на протікання нервових процесів, у тих випадках, коли це передбачено задачею психологічного експерименту). Небажане проведення дослідження після безсонної ночі, фізичної перевтоми, при почутті голоду або, навпаки, безпосередньо після їжі. Повторні дослідження бажано проводити в той же час дня, що і первинні.

Ознайомлення з історією хвороби і станом хворого дозволяє що досліджує уточнити поставлену перед ним клініцистами задачу і намітити попередній план дослідження вибір методик, черговість їх застосування.

Однак дослідженню за допомогою методик звичайно передує бесіда з хворим. Не можна почати з записування паспортних даних і тим самим скласти перше судження про стан у хворого мнестичної функції. Надалі в бесіді уточнюється стан пам'яті (короткочасної і довгострокової), уваги, виявляється стан свідомості. Визначається орієнтування хворого в часі, місці і власній особистості, як добре пам'ятає він дати власного життя і загальновідомі історичні. Ці питання повинні бути задані в ході невимушеної, природної бесіди і ні в якому разі не повинні нагадувати іспит, що визначає психічну повноцінність хворого. Якщо в досліджуваного передбачаються розлади пам'яті, обов'язково треба з'ясувати, як сам він оцінює свою пам'ять. У бесіді виявляється наявність або відсутність свідомості хвороби, позиція хворого до приміщення його в психіатричну лікарню і до факту проведення експериментально-психологічного дослідження. При цьому хворому необхідно роз'яснити бажаність такого дослідження, виходячи з його інтересів - уточнення діагностики, призначення лікування і т.п. Бажано, щоб обстежуваний не посилався на необхідність визначення рівня розумової діяльності обстежуваного. Набагато частіше психічно хворі погоджуються на дослідження пам'яті, уваги, сенсомоторики.

Іноді бесіда патопсихолога з хворим істотно впливає на подальший хід дослідження, додає йому специфічну спрямованість. У бесіді з хворим з'ясовуються й особливості особистості хворого до захворювання, оцінка їм зміни самопочуття і працездатності в процесі хвороби. Визначаються культурний рівень хворого, його освіченість, ерудиція, коло інтересів, потреби.

Виконанню завдання за кожною методикою передує інструкція. На думку P. Fraіsse [16], вона складає частину загального визначення експериментальної ситуації і повинна забезпечувати співробітництво обстежуваного з експериментатором. Тому підготовці її надається дуже важливе значення. Від інструкції багато в чому залежить, як обстежуваний розуміє і виконує завдання. Недбало подана і нечітко оформлена інструкція може з'явитися причиною поганих результатів виконання завдання обстежуваним, котрий або погано зрозумів, що від нього потрібно, або вважає, що експериментатор сам відноситься до ситуації експерименту формально. Тому P. Fraіsse пише про те, що саме інструкція сприяє створенню в обстежуваного визначеної установки, що повинна на всьому протязі експерименту бути як можна більш постійної. Інструкція повинна бути відпрацьованої, по вираженню P. Fraіsse, - "обкачаної", попередньо випробуваної на декількох особах, лаконічної, відповідати розумовим можливостям обстежуваного. Її варто складати так, щоб уникнути можливості суперечливого розуміння. У деяких випадках на початку роботи з методики інструкцію необхідно "підкріпити" одним-двома прикладами. Результати дослідження небажано оцінювати лише як успішні або неуспішні. Якщо хворий не справляється з завданням, необхідно з'ясувати причини цього, тому що іноді в основі невдалого рішення лежать зніяковілість, непевність його у своїх можливостях, недостатньо чітко зрозуміла інструкція. Для оцінки результатів важливо визначити, наскільки ефективної виявляється допомога що досліджує, чи приймається вона досліджуваним або відкидається в силу негативних проявів, або в зв'язку з навмисним його поводженням у ситуації експерименту. Останнє ми умовно позначаємо як "опір інструкції".

Велике значення має реєстрація отриманих даних. Загальна тенденція, що відзначається в останній час, до, технізації лабораторій позначається в тім, що патопсихологи все частіше прибігають до використання у своїй практиці магнітофонів для запису ходу експерименту [12]. Магнітофонний запис виявляється корисної при необхідності досить ретельної реєстрації ходу експерименту, що виявляє в обстежуваного найтонші нюанси мовної патології, і особливо в тих випадках, коли за задумом експерименту що досліджує бажає потім відтворити цей запис для повторного аналізу. Крім того, магнітофонна стрічка є гарним ілюстративним матеріалом. У той же час користування магнітофоном створює і деяких труднощів - приводить до необхідності збереження громіздких фонотек або, щоб уникнути цього, патопсихологу знову приходиться переносити результати з магнітофонного запису на папір. Збереження ж протоколів проведених у лабораторії досліджень зовсім обов'язково. Це диктується необхідністю мати у своєму розпорядженні матеріали попередніх досліджень при повторному надходженні хворого, а також є однією з умов наукової розробки накопичених у лабораторії даних.

Відзначені розуміння свідчать про важливість як можна більш повного і точного запису психологом обставин проведеного досліду. Як писав у свій час A. Bіnet, для проведення експериментально-психологічного дослідження потрібно лише перо, небагато паперу і багато терпіння. Ці слова варто розуміти не тільки як визнання частоти вживання в експериментальній психології так званих "олівцево-паперових" тестів. Тут дотримуються вказівок і на таку невід'ємну умову проведення експерименту, як ретельне протоколювання. До протоколу досвіду заносяться по можливості всі судження обстежуваного, а також слова, що досліджує в процесі експерименту. Іноді, переглядаючи після дослідження протокол, у ньому можна знайти вказівки на своєрідні зміни мислення або особистісної позиції хворого, що пройшли непоміченими під час самого досвіду. Особливо важливо точно реєструвати міркування обстежуваного з приводу рішення запропонованих йому завдань. Мотивація рішення нерідко дає більше матеріалу для висновків, чим одна лише реєстрація рішення. Ведення протоколу важливо і для конкретної ілюстрації висновку що досліджує. Правильне ведення протоколу досвіду дозволяє згодом проводити узагальнення, аналізувати дані досліджень спеціально підібраних груп хворих. В міру нагромадження досвіду експериментальної роботи патопсихолог поліпшує якість своїх записів, виробляючи спеціальні умовні значки і позначки, прибігаючи до скорочень слів і використовуючи специфічні терміни.

Протоколи досліджень краще вести на окремих аркушах, що потім скріплювати. На початку протоколу вказують його номер по реєстраційному журналі, дату, позначають відділення і вказують прізвище й ініціали обстежуваного. У журналі крім цих зведень указують вік хворого, діагноз, а також кратність дослідження. Бажано вести алфавітну книгу по роках, що допоможе при необхідності знайти протокол попереднього дослідження даного хворого. Протоколи краще зберігати в папках у хронологічному порядку. Звичайно експериментально-психологічні дослідження психічно хворих роблять без якої-небудь складної апаратури, що істотно зменшує штучність, що виникає при використанні в лабораторії спеціального устаткування, складних пристроїв, кабін, і наближає дослідження до "природного експерименту". За визначенням А. Ф. Лазурського (1925), природний експеримент - це "спроба сполучити довільне втручання в психічне життя людини (являється характерною ознакою всякого експерименту) з порівняно простій і природну обстановку досвіду".

Підбор експериментальних методик

На озброєнні патопсихологів знаходиться безліч експериментальних методик, за допомогою яких досліджуються особливості психічних процесів. Справа, у тім, що більшість методик, спрямованих на виявлення якісних закономірностей психічної діяльності хворих, доступні статистичній математичній обробці. Використання ж психометричних тестів без якісного аналізу матеріалу, одержуваного з їх допомогою, неправомірно і приводить до помилкових висновків (до цього питання ми повернемося в главі книги, присвяченої психометричним методам дослідження інтелектуальної діяльності) [4].

Досить умовним є і розподіл експериментально-психологічних методик на словесні (вербальні) і предметні (невербальні). Навіть користуючись невербальною методикою психолог, як правило, не обмежується реєстрацією отриманих результатів, а шляхом розпиту намагається з'ясувати в хворого мотиви, якими він керувався, виконуючи завдання, цікавиться міркуваннями хворого з приводу зробленої ним в процесі обстеження роботи. Крім того, варто враховувати, що у виконанні завдань за так званими невербальними методиками незмінно бере участь система процесів внутрішньої мови обстежуваного.

Поділ методик відповідно до їх спрямованості на дослідження тієї або іншої психічної функції також є умовним. Як правило, більшість методик своїми результатами свідчить про стан декількох функцій. Приклад цього - методика піктограм, запропонована спочатку для дослідження опосередкованого запам'ятовування і що використовується патопсилогами для вивчення особливостей мислення психічно хворих. Отримані за допомогою цієї методики дані дозволяють патопсихологу судити і про афективно-особистісні особливості хворого. Більшість експериментально-психологічних методик має відносно широкий діапазон. Не можна обмежено досліджувати тільки пам'ять, тільки увага, тільки мислення. У зв'язку з цим необхідно відзначити, що зроблена нами в цій книзі угруповання методик також є умовною і її використання продиктоване зручністю викладу.

З іншого боку, існують групи експериментально-психологічних методик, що мають загальну спрямованість. Так, особливості плину асоціацій виявляються при дослідженні методиками класифікацій і виключення, в асоціативному експерименті, у піктограмах.

Той самий психічний дефект виявляється при дослідженні різних проявів психічної діяльності обстежуваного - так, емоційне спрощення може виступити при дослідженні настільки різними методиками, як проба на запам'ятовування, піктограми, за допомогою картинок з емоційним підтекстом, при визначенні рівня домагань. Підвищена виснаженість психічних процесів визначається при дослідженні таблицями Шульте, Крепеліна, у коректурній пробі, при утворенні аналогій і т.д.

Зі сказаного випливають два принципи підбору експериментально-психологічних методик. Це, по-перше, сполучення методик, що дозволяють більш повно і всебічно досліджувати які-небудь прояви психічної діяльності. Наприклад, при дослідженні пам'яті вживаються проби на завчання штучних звукопоєднань, слів і асоціативних пар слів, застосовуються методики, що дозволяють судити про короткочасну і довгострокову пам'ять, про безпосереднє й опосередковане запам'ятовування і т.д. По-друге, сполучення близьких по спрямованості методик дозволяє судити про вірогідність, надійність отриманих даних. Дані, одержувані в клініко-психологічному експерименті за допомогою однієї методики, завжди бажано підтвердити результатами, отриманими за допомогою інших методик [4].

При виборі для дослідження тієї або іншої методики варто пам'ятати, що спрямованість її може змінитися навіть при незначному, на зовнішній погляд, видозміні інструкції. Так, Т. І. Тепеніцина (1967) [4], вивчаючи психологічну структуру резонерства, установила, що кількість резонерських суджень, що виявляються в експерименті, збільшується при зміні спрямованості інструкції, при якому акцентується, підсилюється індивідуально-оцінна позиція хворого. При з'ясуванні розуміння змісту прислів'їв і приказок, поряд зі звичайною інструкцією (Як ви розумієте зміст прислів'я?), питання задавався й у трохи іншій формі (Як ви відноситеся до цього прислів'я?). Часто однієї цієї зміни інструкції було достатнє, щоб спровокувати резонерство.

З відомої значної кількості патопсихологічних експериментальних методик у кожнім окремому випадку що досліджує користується обмеженим їх числом. Звичайно для дослідження хворого виявляється досить десять-вісім методик, обраних відповідно до задач дослідження. Для практичного лікаря-психіатра вибір методик дослідження нерідко визначається їхньою простотою, можливістю використання їх безпосередньо у відділенні. Володіння великою кількістю прийомів експериментального дослідження дозволяє більш точно направити досвід, підібрати найбільш адекватні методики, а також одержати при дослідженні більш достовірні результати, тому що дані, одержувані при використанні різних методик, будуть більш усебічно характеризувати особливості психічної діяльності обстежуваного й у ряді випадків підтверджувати один одного.

У виборі методик експериментально-психологічного дослідження можуть відігравати істотну роль наступні обставини.

1. Ціль дослідження (диференціальна діагностика, у залежності від передбачуваних захворювань, визначення глибини психічного дефекту, вивчення ефективності терапії). Так, припускаючи шизофренічний процес необхідно використовувати одні методики, а при дослідженні хворого епілепсією для встановлення ступеня виразності інтелектуально-мнестичних розладів - інші. Для багаторазових досліджень у ході лікування обираються методики однакової кількості рівних по труднощам варіантів завдань.

2. Утворення хворого і його життєвий досвід. Наприклад, піддослідному з початковим утворенням не слід давати завдання за методикою утворення складних аналогій.

3. Іноді істотну роль відіграють особливості контакту про хворим. Так, нерідко приходиться досліджувати хворих з порушенням діяльності слухового або зорового аналізатора. Відповідно при глухоті максимально використовуються завдання на зорове сприйняття. Навіть у пробі на запам'ятовування слова випробуваному не зачитують, а пропонують у письмовому виді. При поганому зорі, навпаки, усі методики варіюються для слухового сприйняття.

У процесі дослідження методики звичайно розташовують по зростаючій складності - від більш простих до складного. Виключення складає дослідження випробуваних, від яких очікують агравації або симуляції. У цих випадках іноді більш важкі завдання виконуються правильно, а наступні за ними відносно більш прості вирішуються нарочито невірно. Ця ж особливість характерна і для станів псевдодеменції, коли успішно виконуються більш складні завдання і безглуздо - елементарно прості (А. М. Шуберт, 1957) [4].

Більшість експериментально-психологічних методик відрізняється простотою, для проведення дослідження з їхньою допомогою необхідно лише заготовити окремі таблиці, малюнки. Роботу патопсихолога полегшує наявність у лабораторії видрукуваних типографським способом таблиць, бланків. Патопсихолог повинен мати у своєму розпорядженні відомим "асортимент" методик, підбор яких необхідно продумати. Наприклад, не можна обмежитися таблицями лише для словесного або предметного варіантів методики виключення, кожний з цих варіантів має свої переваги при визначеній постановці досвіду, а іноді бажане використання обох. Методика не може застосовуватися для дослідження хворого до того, як експериментатор не опанував у достатній мері прийомами її проведення. Виготовлення деяких таблиць для дослідження вимагає "відпрацьовування норми" по них. Так, не можна досліджувати приготовленими у своїй лабораторії таблицями Шульте [4], керуючись показниками норми, почерпнутими з досліджень, що проводилися в інших лабораторіях, і за допомогою таблиць, що можливо відрізнялися розміром і яскравістю цифр, іншою їхньою освітленістю.

Особливої розробки вимагає введення в роботу лабораторій оригінальних модифікацій уже відомих методик. У цих випадках слід уточнити не тільки теоретичну можливість застосування даної методики, але й апробувати неї на статистично достовірній групі обстежуваних для підтвердження обґрунтованості припущення про спрямованість цієї методики на вивчення тих або інших психічних процесів і надійності одержуваних з її допомогою результатів.

Аналіз отриманих даних і винесення висновку

Важливим нерідко дуже важким являється заключний етап дослідження - аналіз отриманих в експерименті фактів, їхнє узагальнення і підготовка висновку, що повинне відбивати якісні особливості плину психічних процесів в обстежуваного. При цьому не стільки важлива характеристика отриманих про допомогу окремих методик даних, скільки уміння узагальнити них, виділивши в такий спосіб основні порушення психічної діяльності. Висновок завжди повинний бути відповіддю на питання, що був поставлений клініцистами перед патопсихологом.

М. С. Роговин (1969) [4] пише про те, що результати патопсихологічного експерименту мають відоме самостійне значення, але він надає особливого значення їх клінічної кваліфікації. Зокрема, М. С. Роговин виділяє в проведенні патопсихологічного експерименту три етапи, що представляють послідовну інтеграцію психологічних даних у клінічний висновок. Перший етап полягає в пред'явленні будь-якому хворому будь-якої психологічної проби. Цим створюється власне експериментальна ситуація. Це, по суті, орієнтований етап дослідження. Що досліджує одержує на ньому характеристику ряду загальних даних щодо темпу, обсягу і переключеності психічних процесів. На цьому етапі дослідження патопсихолог переходить до пошуку таких психологічних проб, у виконанні яких повинна з найбільшою імовірністю проявитися психологічна структура порушення. Таким чином, що тут досліджує прагне знайти найбільше нозологічно специфічні (у залежності від сформульованої клінічної задачі) методики експериментального дослідження. Оскільки жоден, узятий ізольовано, психологічний метод сам по собі не має вирішального діагностичного значення, настає третій етап дослідження, який полягає за М. С. Роговину, у зіставленні з результатами інших психологічних проб. На думку М. С. Роговина, власне нозологічна кваліфікація отриманих в експерименті даних уже виходить за рамки роботи патопсихолога і здійснюється шляхом зіставлення виявленої в експерименті структури психічного дефекту з клінічною картиною захворювання.

Форма висновку не може бути єдиної. Зовсім справедливо С. Я. Рубінштейн (1970) [4] пише, що, так само як саме дослідження не може бути стандартним, не може бути і стандарту в складанні висновку. Значною мірою характер висновку залежить і від індивідуальних властивостей патопсихолога і від його робочого навантаження. Цими факторами, наприклад, визначається лаконічність або докладність висновку. Висновок не повинний бути повторенням, навіть стиснутим, протоколу обстеження.

У ряді випадків важливо коротко охарактеризувати психічний стан обстежуваного, пропоновані їм скарги. Це особливо важливо, коли психічний стан хворого в лабораторії відрізняється від описуваного лікуючим лікарем у відділенні, або при виявленні відомого контрасту між самопочуттям хворого і результатами дослідження. Приклад обстежуваний пред'являє скарги астенічного характеру, але в експерименті не виявляється відповідних їм проявів виснаженості, характерного ослаблення пам'яті, активної уваги. Реєстрація психічного стану обстежуваного важлива й у тих випадках, коли цим можна пояснити характер отриманих результатів.

У висновку відзначаються особливості поводження хворого, обумовлені ситуацією експерименту, його відношення до факту обстеження. Обов'язково реєструється наявність компонентів так називаного настановного поводження (воно не завжди є ознакою симуляції або агравації і спостерігається в рамках психогенних станів, особливо при наявності істеричної симптоматики). Настановне поводження часте ставить під питання вірогідність деяких отриманих при дослідженні результатів, так, наприклад, враження про інтелектуальну недостатність у цих випадках вимагає серйозних доказів, прямих і опосередкованих. Зокрема, нерідко при настановній поведінці обстежуваних (особливо коли дослідження проводиться з метою судово-психіатричної експертизи) ми поряд з відповідями, що як би свідчать про зниження рівня узагальнення, за допомогою застосування рівнобіжних по спрямованості методик одержували досить диференційовані вирішення завдань. Однак для виявлення в експерименті такої "нерівномірності рівня досягнень" дослідження повинне проводитися за допомогою великої кількості методик, розташовуваних, як це уже вказувалося, не по ступені наростання труднощі експериментальних завдань, що утримуються в них. Крім того, у цих випадках необхідно проводити дослідження повторно й іноді з інтервалами в кілька днів [16].

У висновку не можна обмежуватися переліком методик, що застосовувалися в процесі дослідження, і реєстрацією факту виконання або невиконання обстежуваним запропонованих йому завдань. На основі аналізу даних експерименту необхідно виділити ведучі патопсихологічні особливості, аналогічно тому, як психіатр на одному з етапів лікарського мислення вичленяє у клінічній картині захворювання домінуючий синдром. І патопсихолог шукає в структурі психічного дефекту обстежуваного свого роду патопсихологічний "синдром". У більшості випадків при дослідженні психічно хворих на перший план виступають розладу мислення, в оцінці яких звертається увага на характеристику процесів узагальнення і відволікання, логічного ладу мислення, його цілеспрямованості і критичності. У зв'язку з цим варто підкреслити величезне значення запропонованої Б. В. Зейгарник (1958, 1969, 1973) [16] систематики розладів мислення в патопсихологічному аспекті.

Визначення, що обстежує в результаті досліду одного з зазначених видів розладів мислення у висновку повинен бути досить аргументовано експериментальними даними. Указуються виявлені при дослідженні особливості пам'яті, уваги обстежуваного, темп його сенсомоторних реакцій, відсутність або наявність ознак підвищеної виснаженості в нього психічних процесів, характер емоційно-особистісних проявів. Іноді неменшу роль може грати констатація патопсихологом відсутності в обстежуваного тих або інших психічних розладів. Наприклад, при диференціальній діагностиці між неврозом і неврозоподібним протіканням шизофренії або між психопатією і шизофренією з психопатоподібними проявами представляється важливим та обставина, що в експерименті не виявляються характерні для шизофренії порушення мислення й афективно-особистісних змін. Усе це в цілому створює більш або менш повну картину структури особливостей психічному діяльності обстежуваного, правильна кваліфікація якої полегшує позначку у висновку діагностичних припущенні, що не повинні бути категоричними, тому що психологічний експеримент є допоміжним у клінічному дослідженні психічно хворого дані патопсихологічного дослідження істотно доповнюють характеристику психічного статусу хворого, служать ґрунтом для заглибленого клінічного аналізу.

Характер висновку залежить і від поставленої перед дослідником задачі. Так, при повторюваних у процесі лікування хворого дослідженнях основна увага приділяється порівнянню результатів, що виявляються. Наприклад, досліджуючи повторно хворого із соматогенною астенією, ми звертаємо особливу увагу на зміну виразності в нього в міру лікування явищ підвищеної виснаженості. Інша задача ставиться перед патопсихологом судово-психіатричною експертизою. Наприклад, у випробуваного клінічно діагностується олігофренія, але потрібно не тільки зафіксувати в це в експерименті недостатність рівня узагальнення, але і ступінь виразності інтелектуального дефекту. Останнє іноді украй важко визначити, керуючись лише клінічними ознаками, а для експертного рішення точне встановлення рівня недостатності процесу узагальнення грає дуже важливу роль. Відповіді на ці питання і повинне містити висновок.

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВИВЧЕННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ ЗМІН МИСЛЕННЯ ПРИ НЕВРАСТЕНІЇ
3.1 Психологічні характеристики хворих на неврастенію

Кількість осіб, що взяла участь у дослідженні складала 10 чоловік, серед яких 5 - жіночої статі та 5 чоловічої.

В дослідження приймали участь хворі, які мають різні рівні прояву неврастенії. Кожна наступна методика проводилась в усіх групах з інтервалом у 10 днів.

Дослідження проводилося в Чернігівській психоневрологічній лікарні.

Дослідження проводилось в період з 15 жовтня 2007 по 31 листопада 2007 року. Воно проводилось анонімно, кожному з опитаних присвоювався порядковий номер від 1-го до 10-го. Таким чином забезпечувалась анонімність. Кожен з опитаних учнів заповнював бланк добровільно та самостійно.

Усього було досліджено 10 хворих. З них 5 хворих були без гострої психопатологічної симптоматики, без грубого емоційного й інтелектуального дефекту, а також без виражених порушень мислення. Усі хворі відрізнялися порівняльною психічною схоронністю і викликали значні труднощі при постановці діагнозу і рішенні експертних питань.

Хворий Н. неврастенією усвідомлює свою "нервову слабість": у нього з'являються непевність у собі, почуття внутрішньої напруженості і тривоги. Іноді такі люди скаржаться на "погану пам'ять", однак при перевірці це не виявляється. Справа в тому, що напруга уваги, необхідна для спогаду, стає для них важкою, тяжкою. Ослаблення уваги веде до неуважності, що у свою чергу сприяє поганому запам'ятовуванню. Хворі неврастенією звичайно не витримують тривалої напруги. Для їх діяльності характерно вдале інтенсивне "початок" і швидке падіння продуктивності в роботі.

На фоні зазначених проявів "нервової слабості", особливо при стомленні, виникають приступи гнівних спалахів, що є самим яскравим, найбільш помітним для навколишнім вираженням неврастенії. Афективні спалахи звичайно нетривалі, але їхня інтенсивність і частота можуть поступово наростати. В обстановці, коли спалах роздратування може особливо сильно зашкодити хворому, наприклад при розмові зі своїм начальником на роботі, він може стримуватися. Однак при спілкуванні з людьми, якоюсь мірою від нього залежними (вдома або на роботі зі своїми підлеглими), він як би "розряджає" внутрішнє невдоволення, що нагромадилося, і напруга: починає кричати, грубити, не слухає пояснень, у гніві іноді може вдарити. Зупинити в цей момент приступ порушення дуже важко, але, як правило, він швидко завершується повним безсиллям - і фізичним, і моральним.

Хворого ж опановує безліч думок, пов'язаних з його роботою, із взаєминами з навколишніми. Сон у нього недостатньо глибокий, турбують тривожні сновидіння, йому не хочеться вставати, він відчуває в'ялість, погано себе почуває, протягом дня сонливість заважає нормально працювати. Однак до вечора стан вирівнюється, з'являється навіть бадьорість, і знову до глибокої ночі людин не може заснути. Такий ритм сну пояснюється тим, що загальмований стан мозку після нічного сну довго не розсіюється, так само як і виникле порушення (у результаті роботи, виконуваної "через силу") зберігається набагато довше, ніж у здорової людини.

Майже постійним супутником неврастенії є головний біль. Поряд з цим пацієнт відзначає неприємні відчуття у внутрішніх органах, насамперед у серце, а також у шлунку, кишечнику, печінці і т.д. Вважається, що в цих випадках інтерорецептивні роздратування, що надходять із внутрішніх органів у кору головного мозку, не "загальмовуються" належним образом і викликають стан дискомфорту.

Бадьора, весела, життєрадісна людина, занедужуючи неврастенією, стає сумовитим, нетовариським, недовірливим, у нього з'являється втомлена, розслаблена хода. Хвилювання і пригніченість викликають серцебиття, частий пульс, супроводжувані тремтінням, рясним пітливістю, запамороченням; можуть спостерігатися приступи ядухи, прискорене або утруднений подих; запор, зниження апетиту, нерідко прискорене сечовипускання. Часто неврастенія супроводжується різними порушеннями полової функції, що через помисливість хворих викликають у них сильну тривогу і ще більш погіршують загальний стан.

Основна причина розвитку неврастенії - перевтома в результаті непосильної роботи, тривалої розумової напруги, нездорових, "невисловлених" відносин між рідними і близькими. Усе це постійно "давить" на людину і викликає в нього невротичні порушення.

Змушена бездіяльність, що спостерігається, зокрема, при ряді експериментальних і тренувальних занять, також викликає невротичні реакції. Ці спостереження повною мірою підтверджують точку зору про те, що неврастенічні розлади можуть бути викликані як надто сильним подразником, так і відсутністю роздратування.

З фізіологічної точки зору прийнято вважати, що неврастенія визначається слабістю процесів внутрішнього гальмування або ж ослабленням дратівливого процесу в центральній нервовій системі. Захворювання може виникнути в людей з різним типом нервової діяльності, частіше при слабкому типі, рідше при сильному. Протікає хвороба нерівно, періодично настає ремісія або погіршення в залежності від зовнішніх умов або соматичних захворювань.

Хворий Д. почуває себе як після важкої фізичної роботи або після важкого захворювання, скаржиться на м'язові болі, особливо в поперековій області (підвищена напруга цих м'язів), на серцебиття, болі в животі, розлад статевої сфери.

Головні болі виявляються у вигляді стискаючого обруча (неврастенічний шолом), відзначається відчуття тиску усередині голови, сумбур у голові.

Хворий відзначає труднощі концентрації уваги і запам'ятовування, які є проявом психічної утоми. З ранку характерне почуття утоми, до вечора - пожвавлення. Хворий погано засинає, бачить кошмарні, поверхневі сни. Відчувають дратівливість, злість, почуття вичерпаності, "вулканічні" виверження гніву.

Для хворого неврастенії характерні поспіх і нудьга. Хворий хоче "перейти в інший світі", залишити в минулому дійсність, бігти від неї або зруйнувати.

Хворий В. Він скаржиться насамперед на швидку стомлюваність - фізичну, а головним чином розумову. Від якої-небудь дріб'язкової роботи в будинку він зараз же утомлюється. Пройти пішки не особливо велику відстань зі служби йому уже важко: він утомиться, і потрібно сісти на якийсь час, щоб "віддихатися". Він легко утомлюється і від своєї професійної роботи і узагалі від усякої розумової праці, і тому всяка справа в нього тягнеться повільно. Пам'ять погана, він забуває, куди що поклав, що хотів зробити, що тільки що прочитав. Увага також погана - небагато читає, і думки летять кудись далеко; він спохватиться і бачить, що без кінця сидить над однією і тією же сторінкою. Колишнього інтересу до роботи немає, і його вже ніщо не цікавить. Він став дратівливим: від будь-якої дріб'язкової зміни може оскаженіти, наговорити поганих слів, а потім відразу остигає і болісно переживає свій спалах. Від усього він хвилюється, від будь-якої дрібниці роздратовується і довго не може заспокоїтися. Настрій завжди пригнічений, усім незадоволений. Потім скаржиться на розлади у фізичній сфері, масу всіляких болючих відчуттів, і багато всього іншого. Так багато, що і сам хворий постійно виймає з кишені якісь папірці з записами, і знову починає свою нескінченну розповідь.

Хвора М., вважає себе хворою із січня 1993 року. Захворюванню передували тривалі переживання, пов'язані з "невдалим заміжжям", перенесеним сифілісом, розлученням, переживаннями на роботі і напруженій роботі. Захворювання розвивалося поступово. З'явилися головні болі, дратівливість, сверблячка і біль у вухах. Звернулася до отоларинголога, що діагностував "простудне захворювання ушей" і призначив відповідне лікування. Незважаючи на проведене лікування, біль у вухах продовжував наростати, "здавалося, що у вухах відкрилися виразки", різко підсилилася дратівливість, погіршився сон. Звернулася до районного лікаря, що після ретельного огляду якось "пильно" подивився на хвору і довго мовчав, "не вимовляючи ні слова". "У голові" швидше блискавки мигнула думка, що повернулася стара хвороба (сифіліс), охопило почуття страху. З тих пір ці думки не залишали хвору. Підсилилася дратівливість, перестала спати вночі, знизився настрій, підсилилися головні болі, з'явилася безліч неприємних відчуттів у голові. Звернулася до лікарів шкірно-венерологічного диспансеру; була госпіталізована для обстеження. Всі аналізи на виявлення сифілісу виявилися негативними, але, незважаючи на це, думки про сифіліс не залишали хвору. Плин їх носив хвилеподібний характер: вони то загасали, то загострювалися. Їх загострення було обумовлено погіршенням фізичного стану здоров'я. Незабаром почало здаватися, що в неї з'являються дивні манери в поводженні, і вирішила, що божеволіє Звернулася до психіатра і була направлена в лікарню.

Психічний стан: свідомість ясна, орієнтування усіх видів збережені. Поводження у відділенні формально правильне. Читає художню літературу, мало товариська. Скаржиться на головні болі ниючого характеру, підвищену дратівливість, нав'язливі думки про сифіліс. Фіксована постійно на неприємних відчуттях у голові. Боїться по вечорах закривати очі, тому що боїться, що при цьому може збожеволіти. Критично оцінює свій стан, тяготиться своїм самопочуттям. Настрій знижений. Емоційно нестійка, дратівлива, часом плаксива. Не вірить у своє видужання. Погано спить вночі. Апетит знижений.

Страницы: 1, 2, 3, 4