У міру нагромадження досвіду психіатричною медичною сестрою збільшуються професійні труднощі й сумніви, які заслуговують обговорення в аспектах лікувально-діагностичному, організаційному й психотерапевтичному.

Не можна відокремити роль психіатричної медсестри від її ролі медсестри, ролі загальної для всіх галузей клінічної медицини. Аналогічно, втім, не можна відокремити ролі психіатра від його ролі лікаря. Спеціалізація не повинна не закреслювати, не послабляти загальну роль лікаря або медсестри. Насамперед варто бути лікарем або медичною сестрою й лише потім фахівцем-психіатром або психіатричною медичною сестрою.

Тому, перш ніж обговорювати специфічність ролі психіатричної медичної сестри, треба як тло обрисувати основні дії, пов'язані з роллю медичної сестри. Формально їх можна розділити на три групи завдань: 1 - діагностико терапевтичні; 2 - організаційні; 3 - психотерапевтичні.

Діагностико терапевтичні завдання охоплюють всі ті дії медсестри, які є розширенням і продовженням активності лікаря. Медсестра, таким чином, є «горезвісною» правою рукою лікаря. Крім різноманітних процедур, характер яких залежить від спеціальності, сюди ставляться такі обов'язки, як постійне спостереження за хворим, турбота про його особисту гігієну й основних фізіологічних функціях, і, насамперед, про його самопочуття, повідомлення лікареві про всі прояви, що турбують, і т.д.

Хворий у контакті зі службою здоров'я повинен почувати себе в безпеці й мати почуття належної опіки. Для цього необхідна певна організація опіки, як амбулаторної, так і стаціонарної. При цьому центр ваги доводиться на медичну сестру. Тому що, насамперед, вона повинна піклуватися про те, щоб хворий не чекав занадто довго лікарської допомоги, мав чисте ліжко, свіжу білизну, щоб санітарне устаткування було в порядку, щоб хворий одержував правильне й регулярне харчування; вона повинна піклуватися про збереження ритму дня хворого, стежити за часом відвідувань лікаря, процедур, візитів рідних і знайомих і т.д.

Психотерапевтична роль медичної сестри часто виконується нею без усвідомлення цієї функції, що, можливо, навіть позитивно впливає на результат цієї своєрідної психотерапії. Спонтанною доброзичливістю, посмішкою, рішучістю, коли вона необхідна, і т.п. медична сестра неодноразово розряджає занепокоєння й внутрішнє напруження хворого, поправляє його настрій, надає віру в результат лікування.

Описані три напрямки активності медсестри не передають її сутності. У кожній хворобі можна спостерігати явище регресії. Хворий почуває себе трошки дитиною, слабким, безпомічним, шукає опіки. Нерідко хворі називають лікаря «батьком», що є, мабуть, найкращої для нього похвалою. У той же час медсестра є як би матір'ю. Вона безпосередньо опікує хворого, утішає його, намагається полегшити його страждання, виконати його побажання й т.д. І ця материнська турбота, як представляється, є сутністю професії медичної сестри й саме завдяки їй ця професія - скоріше покликання, чим професія.

Роль психіатричної сестри в принципі не відрізняється від ролі будь-якої іншої медсестри, тільки особливі завдання в ній сильніше акцентовані. До них ставляться, насамперед, своєрідне материнство й психотерапевтичний підхід, а на далекому плані - організаційні дії. У той же час самі процедури в роботі психіатричної медсестри, у порівнянні з іншими спеціальностями, відіграють другорядну роль. Подібно тому, як і психіатр, психіатрична медична сестра може почувати себе у своїй роботі незадоволення тим, що «занадто мало робить». Безперечно, що в інших медичних дисциплінах існує можливість більшої активності. І лікар, і медсестра можуть безпосередньо спостерігати результати своєї діяльності. У психотерапії вони звичайно бувають невизначеними. Часто ми не знаємо, допомогли ми нашими діями хворому або нашкодили, утішили його наші слова або мали протилежний ефект. Причинні зв'язки тут дуже складні й важко їх розшифровувати.

Павлов розділяв діяльність нервової системи на процеси порушення й процеси гальмування. Цей розподіл був прийнятий сучасною нейрофізіологією й нейрохімією. Дії, пов'язані з гальмуванням, більше тонкі, чим дії, пов'язані з порушенням, і при ушкодженні центральної нервової системи функції гальмування порушуються раніше. Дотримуючись цього класичного розподілу, можна було б прийняти, що професія психіатра або психіатричної медсестри вимагає більшої активності процесів гальмування, ніж процесів порушення. Іноді значно сутужніше загальмувати свої реакції й спокійно обміркувати ситуацію, чим виступити в ній активно, особливо коли є готові моделі цієї активності.

Психіатр займається хворою людиною як психофізичним єдиним цілим, не концентруючись, як в інших галузях медицини, на певних системах, або частинах організму. У зв'язку із цим безліч ситуацій, з якими зіштовхується психіатр або психіатрична медсестра, є практично нескінченним, і немає можливості апріорно вибрати певну модель поводження у відношенні до хворого. Навіть після багатьох лет психіатричної практики бачиш свої промахи й помилки й у багатьох випадках не знаєш, як надійти.

Психіатричний досвід учить, що чим більше робиш, чим сильніше хочеш змінити способи поводження й переживання хворого, тим більше йому шкодиш. Кожна людина й, імовірно, кожна тварина харчує повагу до своєї волі й індивідуальності. Тому що кожна жива істота є індивідуально неповторним. Індивідуальність - основна риса природи, і з нею інтегрально зв'язане почуття волі. Павлов прилічив рефлекс волі до безумовних рефлексів.

Якщо, отже, людини, що внаслідок різних біологічних, психологічних і соціологічних причин втратив так зване «психічну рівновагу» і виявився на краю людей так званих психічно здорових, або виявився виключеним із цього кола, ми повинні повернути його до первинної рівноваги, ми не можемо намагатися зробити це силою, але повинні так впливати на хворого, щоб він сам знайшов кращу, ніж доти, «дорогу» життя й вернулася в суспільство так званих психічно здорових людей. Із чим більшою рішучістю лікар або медична сестра намагаються повернути хворого в нормальний мир, тим більший опір він робить і тим гірше бувають результати лікування.

Психіатричне лікування, подібно етіології, охоплює три більших площини: біологічну, психологічну й соціологічну. Незважаючи на інтенсивні дослідницькі зусилля в цих трьох областях, ми часто не знаємо, на чому ґрунтуються наші дії. Дотепер ми не маємо у своєму розпорядженні детальне знання ні дії психотропних ліків, ні електрошка, ні інсуліну; дотепер нерідкі гарячі суперечки про те, що відбувається при психотерапії: соціальний вплив складається з настільки багатьох факторів, що важко встановити їхню терапевтичну динаміку. У психіатрії усе ще блукають навмання, і вона залишається далеко за з погляду науковості, у порівнянні з іншими медичними дисциплінами.

Правда, у психіатрії, як і в інших галузях медицини діагностика відділяється від лікування, але в дійсності такий поділ неможливо. Не можна спостерігати людини, не діючи на нього.

Ми намагаємося, щоб ця дія завжди мала знак позитивний, але, на жаль, це вдається не завжди.

Психіатрична медсестра зіштовхується із хворим протягом значно більшого часу, чим лікар. Вона бачить його в різних повсякденних ситуаціях, у яких хворий не приймає участі, або його участь мінімально. Вона бачить його вночі, удень, під час прийняття їжі, миття, проведення вільного часу на відділенні й т.п., всі спостереження можуть значно розширити образ хворого, що сформувався в психіатра в ході дослідження. Тому під час обговорення хворих медсестра завжди повинна бути присутнім і не соромитися висловлювати свою думку.

У психіатричній діагностиці спостереження медсестри напевно мають більшу цінність, чим в інших розділах медицини, тому що часто різні дрібні події, деталі, що стосуються поводження хворого відносно інших хворих або персоналу, його емоційні реакції й т.п. можуть значно модифікувати поставлений психіатром діагноз.

Психіатрична діагностика має динамічний характер, а це значить, що образ хворого змінюється але мері кращого й більше частого контакту з ним. І ніколи наше пізнання не буває остаточним. Досліджуваний нами людина увесь час як би показує нове обличчя. Трапляється, що лікар, контакти якого із хворим більше рідкі, чим контакти сестри і який більше її завантажений баластом психіатричних класифікацій, зациклений на одному способі бачення свого хворого. Погляд медсестри звичайно більше динамічний, хоча б уже тому, що вона бачить хворого в різних ситуаціях і, завдяки цьому, нерідко може «освіжити» психіатричну оцінку.

Нам не вдасться пізнати хворого, якщо наш вплив на нього буде негативним. Тоді хворий замкне в собі, буде уникати нас, або прийнятої на себе маскою буде захищатися перед більше безпосереднім контактом. Тоді ми говоримо про «поганий контакт» із хворим.

У такому випадку варто завжди перевірити свою емоційно-почуттєву установку до хворого, чи не є вона случаємо негативної й чи не є «поганий контакт» попросту реакцією хворого на нашу установку.

Психіатричні хворі, подібно дітям, дуже вразливі у відношенні справжньої почуттєвої установки до них. Вони негайно почувають фальш і маску. Нерідко малюк придивляється до іншої людини, перш ніж відгукнеться або почне з ним грати; він хоче зрозуміти, що ховається в цій людині. У психіатрії доброзичливість у відношенні до хворих повинна бути автентичної, а не штучної. Маскування й фальш хворими, особливо психотиками, моментально розпізнаються й ведуть до того, що хворі замикаються в собі й втрачають довіру до лікаря або медичної сестри.

Щирість не означає, що психіатр або психіатрична медична сестра повинні показувати хворому поганий настрій. Вони повинні володіти собою. Психіатричні хворі, особливо невротики, часто нервують оточення своїми претензіями, почуттям образи, подавленою агресією, істеричною театральністю й т.п. Однак, коли ми краще їх пізнаємо й розуміємо, подразнення, як правило, відступає, відповідно до висловлення про те, що зрозуміти значить простити. Стримування емоційних реакцій і властивої людині схильності засуджувати своїх ближніх вимагає великого зусилля й внутрішньої дисципліни. Як відзначалося, процеси гальмування більше тонкі, чим процеси порушення в нервовій системі. І тому робота в області психіатрії буває нерідко більше стомлюючої, чим в інших галузях медицини.

Перебування із психіатричними хворими вчить людини більше глибокому погляду на життя й на природу людини; пізнаючи інших, краще пізнаєш себе. Тому що переживання хворих, хоча б навіть самі разючі, у дійсності є тільки перебільшеними переживаннями кожної людини.

На психіатричній медичній сестрі лежить багато організаційних обов'язків, число яких більше, а характер інший, ніж в інших розділах клінічної медицини. При відкритому лікуванні до цих обов'язків, крім звичайних обов'язків, можна віднести візити додому до хворого й збирання відомостей про середовище хворого, допомога в організації клубної роботи (різні клуби для пацієнтів). Ця робота вимагає великого такту й психологічної проникливості. Медична сестра, наприклад, повинна орієнтуватися в атмосфері вдома або місця роботи, у головних конфліктних факторах, повинна вміти спонукати хворих до розваг, праці, дискусіям під час клубних занять і т.п.

При закритому лікуванні медична сестра відповідає за режим дня своїх хворих. Мова йде про те, щоб хворі не нудилися нудьгою, щоб на відділенні не панував хаос, або, навпаки, штучна дисципліна, що нагадує більше в'язницю, чим психіатричне відділення. Режим дня - це спланованість активності хворого на відділенні, не тільки його відпочинку, прийому їжі, процедур, але також відвідувань лікаря, годин психотерапії, індивідуальної й груповий, трудотерапії, розваг і т.д. Програма дня хворого, зрозуміло, повинна складатися разом з лікуючим психіатром, але контролює її виконання медична сестра. Тому що вона більше входить у повсякденне життя хворих, чим лікар, що часто не знає всіх повсякденних турбот і радостей своїх пацієнтів.

Крім того, медична сестра більше пов'язана з відділенням, ніж лікар, і тому вона, насамперед, відповідальна за розпорядок дня. Лікарі повинні підкорятися встановленій програмі занять - у певний час робити обхід, процедури, мати певні годинники для проведення індивідуальної й групової психотерапії й т.п. Порушення цього розпорядку викликає хаос у роботі персоналу; одні чекають інших і гають час, а очікування завжди значно більше стомлює, чим ефективна робота.

Організація життя на відділенні - справа непросте. Хворі мають багато вільного часу й часто нудяться нудьгою. Надані самі собі вони нерідко починають організовувати «інше життя», що виходить з-під контролю персоналу й може приймати стихійні форми, не завжди корисні для здоров'я хворих. Створюються кличі; агресивні хворі можуть підкоряти собі більше слабких, більше заповзятливі організують гулянки із уживанням спиртного; іноді доходить навіть до сексуальних ексцесів.

Надання хворим максимальної, однак, контрольованої волі має найважливіше значення для створення правильної атмосфери на відділенні. Ця атмосфера відіграє вирішальну роль у психіатричному лікуванні. Воля не рівнозначна з хаосом і залишенням хворих як соціальної групи напризволяще. Персонал - лікарі, медичні сестри (а також психологи й соціологи) - повинен брати активну участь у створенні терапевтичного співтовариства.

Істотним фактором у створенні терапевтичного співтовариства є трудотерапія. Виконувані роботи можуть бути досить скромними; важливо тільки, щоб вони цікавили хворих. Найкраще, якщо вони зв'язуються з актуальними потребами відділення, наприклад, прикраса залів або клубу, ремонт меблів, оброблення городу або встаткування спортивної площадки, організація виставки художньої творчості, літературних вечорів і т.п.

Зрозуміло, багато чого залежить від винахідливості персоналу. Але важливіше всього вміння використовувати винахідливість хворих, а коли вони виявляють певний інтерес, стимулювати їх до активності. Медична сестра повинна концентрувати свою увагу на тих хворих, які малоактивні, несміливі й відстороняються від життя групи. Якщо більше займатися з ними, вони втягуються в спільні інтереси і загальні заняття.

«Люди в білому» діляться, як згадувалося, на три підгрупи. Кожна з них має інший соціальний і економічний статус і займає іншу позицію в ієрархії лікувального закладу (лікарні або психіатричного відділення). Дивним образом, чим вище людина перебуває в ієрархії, тим більше зменшується частота його контактів із хворими. Найбільше контактують із хворими санітарки, а найменше - голова адміністрації. Справа стосується, зрозуміло, кількості, а не якості контактів, тому що інший характер має контакт лікаря із хворим, інший - медсестри й, нарешті, інший - санітарки. Подібна ситуація не приносить користі хворим, тому що найбільше з ними взаємодіють ті, які в силу своєї низької соціальної позиції, низької зарплати можуть почувати себе скривдженими й у силу згадуваного packing-order свою агресію можуть розряджати тільки на хворих, тому що єдино вони коштують нижче їх у лікарняній ієрархії. Що цього, загалом, не відбувається, видимо, можна пояснити відомою слов'янською м'якістю, що проявляється ніжністю й сердечністю у відношенні до більше слабкого. Проте варто більше думати про те, як поліпшити положення цієї самої нижчої підгрупи серед персоналу. Представляється, що використовуваний протягом декількох років звичай проводити медичну практику в ролі санітарок (і санітарів) деякою мірою буде сприяти підвищенню позиції цієї підгрупи. Крім того, належало б більше часу, чим дотепер, присвячувати їхньому професійному навчанню, особливо тому, що звичайно вони не мають ніякого професійного утворення.

Однієї з головних проблем психіатричного пацієнта є його почуттєва ізоляція від оточення. Вона приймає різні форми, але завжди викликає в пацієнта підвищену потребу почуття, теплої атмосфери, майже материнської опіки. Особливо гостро ця проблема виступає при шизофренії, і, на думку багатьох авторів, тепле почуттєве відношення є найважливішим терапевтичним фактором при цій хворобі. Особою, що, головним чином, задовольняє емоційно-почуттєвий голод хворого, є медсестра. Можливо, це випливає з деяких рис особистості, що привертають до професії медсестри, що є більше покликанням, ніж професією. При оцінці результатів як психологічних, так і соматичних методів занадто мало підкреслюється значення реалізованої медичними сестрами опіки. Робота сестер здійснюється в тіні, тому що все світло концентрується на роботі лікаря. У той же час на них лежить тягар безпосередньої опіки над хворим. Вони повинні опанувати дуже важким мистецтвом імпровізованої психотерапії, тобто вмінням дозволяти конфлікти, знижувати напруга хворого, переборювати його опір, викликати посмішку на його особі, мистецтвом, про яке мало пишеться в підручниках психотерапії і яке напевно нерідко буває сутужніше, ніж те, що офіційно називається психотерапією. На тих відділеннях, на яких медичні сестри перебувають постійно, а лікарі міняються, вони є центральними фігурами, що створюють клімат у відділенні.

Що стосується підгрупи лікарів, істотне значення має факт, що вони займають чільну позицію в ієрархічній структурі психіатричного співтовариства й що в результаті цього їхні способи мислення й поводження резонують часто з більшим посиленням у нижчих підгрупах.

Під поняттям психотерапії багато психіатрів розуміють різні речі, і трапляється, що за психотерапію психіатр приймає тільки те, що він робить сам. Приймаючи, однак, більше широке визначення психотерапії, варто визнати, що вона є невід'ємним елементом діяльності кожного лікаря й кожної медичної сестри, незалежно від їхньої спеціальності. У психіатрії цей елемент висувається на передній план. І якщо в інших медичних дисциплінах він часто буває несвідомим то тут він повинен бути, принаймні, частково свідомо керованим.

Психотерапія психіатричної медичної сестри звичайно буває уривчастої й імпровізованої. Вона намагається поправити настрій хворого, зменшити його подразнення, втягти його в життя відділення, зменшити його опір у відношенні до лікаря й лікування. Іноді досить посмішки, жарту, дрібного жесту, а іноді необхідно докладно поговорити із хворим. Кожний хворий вимагає іншого підходу, і па цьому ґрунтується психіатричний досвід як лікаря, так і медичної сестри, щоб уміти знайти правильний шлях до хворого. Необхідно миттєво орієнтуватися, хоча б загалом, у тім, який ця людина, які його вузлові проблеми. Звичайно це робиться інтуїтивно, але за цією інтуїцією криється великий психіатричний досвід.

Однак найважливішою справою в психотерапії є почуттєва установка, те, що хворий визначає словом «батько» у відношенні до лікаря й те, що вони почувають як потреба материнської опіки, що виходить від медичної сестри. Попросту необхідно любити своїх хворих і почувати себе відповідальним за них. Якщо є правильна почуттєва установка до хворих, то більше складні й часто дискусійні форми психотерапевтичного впливу виробляються згодом майже спонтанно.

Через постійний контакт із хворими заглиблюється паші знання про природу людини й, завдяки цьому, нам легше впливати на іншу людину. Також ми краще пізнаємо самі себе, що в психіатрії не маловажно, тому що в такому безпосереднім спілкуванні, яким є психотерапевтичний контакт, ми бачимо іншої людини через призму своїх найбільш особистих переживань і повинні постійно коригувати свої реакції й почуттєві установки.

Психічний вплив на хворого, або психотерапія, ставить перед нами багато медичних проблем, які усе ще залишаються для нас загадкою. Відомо, що цей вплив може впливати не тільки на психічне, але й на фізичний стан хворого. У сучасній медицині існує прагнення зводити процеси, що відбуваються в організмі, до біохімічного рівня, а в недалекому майбутньому навіть до мікрофізичного, забуваючи часом про найвищий інтеграційний рівень, тобто про психічне життя людини, що може впливати на нижчі рівні - фізіологічні й біохімічні.

Професія психіатричної медичної сестри - це важка професія; вона вимагає великого терпіння, самовладання й постійної роботи над собою. Необхідно вміти мистецьки розрядити свої негативні почуттєві установки не тільки у відношенні до хворим, але також і до персоналу. Немає необхідності, мабуть, пояснювати, як негативні почуття, що харчуються до хворих, відбиваються на їхнє здоров'я, як фізичному, так і психічному. Відомо також, що напруга між персоналом негативно впливає на атмосферу у відділенні, а, тим самим, терапевтичне співтовариство перетворюється в анти терапевтичне. Зрозуміло, психіатричні медсестри теж люди, а не ангели, і теж мають свої турботи, прикрості й конфлікти. Але контакт із психіатричними хворими вчить їх, і, у всякому разі, повинен учити життєвої мудрості, що у числі іншого ґрунтується на вмінні розряджати негативні почуттєві установки.

Список літератури

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергєєв І.І. Психіатрія: Підручник. - К., 2006.

2.Руководство по психиатрии. Под ред. Г.В.Морозова. В 2-х томах. -- М., 1988.

3.Посібник із психіатрії. Під ред. А.В. Снежневського. В 2-х томах. - К., 2003.

4.Посібник із психіатрії. Під ред. А.С. Тиганова. В 2-х томах. - К., 1999

5. Вид В.Д. Психотерапія шизофренії. - К., 2006