Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості больового відчуття. Важкість і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що по своєму характеру біль є суб'єктивним відчуттям, залежним не тільки від величини подразника, який її викликає, але і від психічної, емоційної реакції особистості на біль.

Ще Пiрогов писав, що «на перев'язувальних пунктах, де нагромаджується стільки страждаючих| різного роду, лікар повинен уміти розрізняти дійсне страждання від того, що здається. Він повинен знати, що ті поранені, які сильніше за інших кричать і волають, не завжди найважчі і не завжди ним першим повинно надавати невідкладну допомогу».

Актуальність дипломної роботи полягає в тому, що на відміну від інших видів чутливості больове відчуття виникає під впливом таких зовнішніх подразників, які ведуть до руйнування організму або загрожують цим руйнуванням. Біль попереджає про небезпеку, що загрожує людині, вона є сигналом, симптомом хворобливих процесів, що розігруються в різних частинах організму. Переживання болю індивідом залежить як від величини подразника (перш за все від його сили, тривалості і якості), так і від індивідуальної реактивності організму, функціонального стану його нервової системи, залежних у свою чергу від ряду чинників, зокрема в значній мірі вiд психологічних.

В свою чергу подвійний характер болю пояснює, чому не тільки в широкій лікарській практиці, але і в роботах ряду видатних представників медицини зустрічається недооцінка значення для діагностики ступеня суб'єктивного переживання болю, адже важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» болю і можливості її подолання.

Мета дипломної роботи - на пiдставi дослiдження психологiчного статусу особистостi психосоматичних пацiєнтiв з хронiчними болями запропонувати психотерапевтичнi методи корекцiї змiн психологiчного стану та довести їх ефективнiсть.

Об'єкт дослiдження - пацiєнти, що мають хронiчнi болi.

Предмет дослiдження - пiзнавальна та емоцiйна сфера особистостi з соматичною патологiєю, яка супроводжується хронiчним болем.

Гiпотеза дослiдження - передбачається, що у пацiєнтiв, якi тривалий час страждають хронiчними болями, мають мiсце змiни в пiзнавальнiй та емоцiйнiй сферах психiчної дiяльностi у виглядi зниження iнтелектуальних можливостей i пам'яті, високих рiвнiв тривожностi, а використання вiдповiдних психотерапевтичних методик дозволить скорегувати цi психологiчнi вiдхилення.

Виходячи з поставленої мети та висунутої гiпотези стає за необхiдне вирiшити наступнi задачi:

1. Опрацювати i проаналiзувати теоретичнi знання щодо виникнення та психологiчної характеристики хронiчних болiв.

2. Пiдiбрати найбiльш адекватнi методики для проведення психологiчного дослiдження пацiєнтiв з хронiчними болями.

3. Дослiдити вплив тривалого хронiчного болю на змiни в когнiтивнiй та емоцiйнiй сферах психосоматичних пацiєнтiв.

4. Запропонувати найбiльш ефективнi психотерапевтичнi методики, якi, будуть сприяти корекцiї вiдхилень у психоемоцiйному станi особистостi з хронiчними болями.

5. Довести ефективнiсть психотерапевтичних методiв, використаних для корекцiї психологiчного стану особистостi з хронiчними болями.

Методи дослiджень. При проведеннi дослiдження були запропонованi наступнi психодiагностичнi методики: «Вербальний тест Айзенка», методика дослiдження короткочасної пам'яті «Пам'ять на числа», «Шкала самооцiнки i вимiрювання рiвня тривожностi» (опитувальник Спiлберга, адаптований Ханiним), проективна методика - «Будинок, дерево, людина».

Новизна проведеного дослiдження полягає в тому, що в однiй роботi було об'єднано вивчення психологiчної характеристики особистостей з хронiчними болями та запропонованi найбiльш ефективнi психотерапевтичнi методи корекцiї вiдхилень психоемоцiйного стану, якi сприяють покращанню якостi життя дослiджуваних осiб.

Практична i теоретична значущiсть дослiдження. В результатi проведеного дослiдження одержанi данi, якi сприяють рiшенню складних дiагностичних проблем щодо психологiчної характеристики хронiчних болiв. Виявленi закономiрностi формування психологiчного типу особистостi з хронiчними болями можуть бути використанi для оптимiзацiї терапiї соматичних захворювань, що супроводжуються виникненням болю, органiзацiї профiлактичних i реабiлiтацiйних заходiв. Результати дослiдження поширюють можливостi психотерапiї психологiчних розладiв у психосоматичних хворих, якi страждають хронiчними болями.

Дипломна робота виконана на 141 сторiнцi комп'ютерного тексту. Складається зi вступу, трьох основних роздiлiв, висновкiв, додаткiв. Робота iлюстрована 10 таблицями, 17 малюнками. Список використаної лiтератури включає 73 лiтературних джерела вiдчизняних i зарубiжних авторiв.

1. Психосоматичний підхід к вивченню виникнення хронічних болів

1.1 Психоаналітичний напрям соматичних розладів

Психосоматичні розлади, що супроводжуються хворобливими відчуттями, складають значну частину «хвороб цивілізації» і впродовж останнього століття були об'єктом інтенсивних досліджень в рамках так званої психосоматичної медицини, зважаючи на зростаючу роль їх в загальній захворюваності населення.

Двома основними групами психосоматичних розладів є «великі» психосоматичні захворювання, до яких відносять ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки, бронхіальну астму і деякі інші, і «малі» психосоматичні розлади -- невротичні порушення внутрішніх органів, або так звані «органні неврози».

Сьогодні налічується близько 14 типів розладів, що супроводжуються болем або неприємними відчуттями, пов'язаних з впливом психологічних чинників [19]:

-- стенокардія, порушення серцевого ритму, серцеві спазми;

-- бронхіальна астма;

-- хвороби сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак);

-- головні болі (мігрень);

-- гіпертонія;

-- гіпотонія;

-- синдром гіпервентиляції, супроводжуючий панічний і тривожний розлад, а також тахікардію;

-- запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт, синдром роздратованої товстої кишки);

-- хвороби ендокринної системи і порушення обміну речовин (цукровий діабет, гіпоглікемія, тиреотоксикоз, глюкозурія, зміни гормонального метаболізму (особливо адренокортикотропного гормону));

-- нейродерміт;

-- остеоартрит;

-- виразка дванадцятипалої кишки;

-- алергічні розлади.

Змістом психосоматичного підходу виникнення болів по Стоквісу, є залучення психологічних даних для вивчення фізичних симптомів і патофізіологічних процесів, а також лікування психічних розладів [22].

Перш ніж почати обговорення вегетативних розладів, розглянемо нормальні реакції організму на емоції; вони виступають як фізіологічні основи різноманітних розладів, що зачіпають різні вегетативні органи.

Функціонування нервової системи в цілому можна зрозуміти як направлене на збереження умов усередині організму в незмінному стані (гомеостаз).

Якщо в обов'язки центральної нервової системи ставиться регуляція відносин із зовнішнім світом, то вегетативна нервова система управляє внутрішніми справами організму, тобто внутрішніми вегетативними процесами. У особливому ступені питаннями збереження і будівництва, тобто процесами анаболізму, зайнятий парасимпатичний відділ автономної нервової системи.

За твердженням Кеннона, основна функція симпатичного відділу вегетативної нервової системи полягає в регуляції внутрішніх вегетативних функцій, у зв'язку із зовнішньою діяльністю, особливо в екстремальних ситуаціях [27].

Іншими словами, симпатична нервова система бере участь в підготовці організму до боротьби і втечі, впливаючи на вегетативні процеси так, щоб вони були максимально корисні в екстремальній ситуації.

При підготовці до боротьби і втечі, а також при здійсненні саме цих дій вона гальмує всі процеси анаболізму.

Узагальнюючи, можна сказати, що парасимпатичне домінування відводить індивіда від зовнішніх проблем в просте вегетативне існування, тоді як при симпатичній стимуляції індивід кидає мирні функції будівництва і зростання, цілком направляючи увагу на протистояння зовнішнім проблемам [29].

В цілому емоційні розлади вегетативних функцій можна розділити на дві основні категорії. Вони відповідають двом описаним вище основним емоційним установкам [1]:

1) Підготовка до боротьби або втечі в екстремальній ситуації.

2) Відхід від активності, направленої зовні.

Розлади, що відносяться до першої групи, є результатом гальмування або витіснення імпульсів ворожості, агресивного самоствердження.

Оскільки ці імпульси витісняються або гальмуються, відповідна поведінка (боротьба або втеча) ніколи не доводиться до завершення. Проте фізіологічно організм знаходиться в постійному стані готовності.

Іншими словами, хоча вегетативні процеси були активовані для агресії, вони не переходять в завершену дію. Після боротьби або втечі або всякий раз, коли виконано завдання, що вимагає зусиль, організм відпочиває, і фізіологічні процеси повертаються до норми. Проте цього не відбувається, коли за активацією вегетативних процесів, залучених в підготовку до дії, не слідує ніякої дії.

Якщо це трапляється неодноразово, деякі з вищеописаних адаптивних фізіологічних реакцій стають хронічними.

Ілюстрацією цих феноменів служать різні форми хворобливих серцевих симптомів. Ці симптоми є реакціями на невротичну тривогу і витиснений або пригнічений гнів.

При гіпертонічній хворобі хронічно підвищений кров'яний тиск підтримується впливом стриманих емоцій та емоцій, що ніколи повністю не проявляються, в точності так, як воно тимчасово піднімається під впливом вільного виразимого гніву у здорових людей.

Емоційні дії на регуляторні механізми вуглеводного обміну грають істотну роль в цукровому діабеті. Хронічно підвищена м'язова напруга, викликана постійними агресивними імпульсами є патогенним чинником на бiль при ревматоїдному артриті. Вплив емоцій цього типу на ендокринні функції може спостерігатися при тиреотоксикозі [18].

Друга група невротиків реагує на необхідність жорсткого самоствердження емоційним відходом від дії в залежний стан. Замість протистояння небезпеці їх перший імпульс -- звернутися за допомогою, тобто так, як вони поступали, будучи безпорадними дітьми. Такий відхід від дії до стану, властивого організму під час релаксації, може бути названий «вегетативним відходом» [28].

Загальнопоширеним прикладом цього феномена є людина, у якої при небезпеці замість необхідних дій розвивається пронос.

Замість того щоб діяти відповідно до ситуації, вона демонструє вегетативне досягнення, за яке отримував похвалу від матери в ранньому дитинстві.

Цей тип невротичних вегетативних реакцій представляє повніший відхід від дії, нiж в першій групі. Перша група проявляла необхідні адаптивні вегетативні реакції; їх порушення полягало лише в тому, що вегетативна готовність до дії під впливом симпатичної або гуморальної стимуляції стала хронічною.

Друга група пацієнтів реагує парадоксальним чином: замість підготовки до направленої зовні дії вони йдуть у вегетативний стан, який прямо протилежній необхідній реакції.

Цей психологічний процес можна проілюструвати спостереженнями, проведеними над пацієнтом, страждаючим неврозом шлунку, який був пов'язаний з хворобливими відчуттями і хронічною підвищеною кислотністю шлункового соку [1, с. 22].

При вигляді на екрані героя, що б'ється з ворогами або здійснює агресивні, ризиковані дії, пацієнт завжди реагував болем в області шлунку і гострою печією. У фантазії він ототожнював себе з героєм. Проте це породжувало тривогу, і він віддалявся від боротьби, шукаючи захищеності і допомоги.

Таке прагнення, що виражає залежність, до захищеності і допомоги тісно пов'язане з бажанням бути нагодованим і тому викликає посилену діяльність шлунку. Що стосується вегетативних реакцій, даний пацієнт поводився парадоксально: саме тоді, коли потрібно було битися, його шлунок починав працювати занадто активно, готуючись до прийняття їжі. Навіть на тваринному світі, перш ніж з'їсти ворога, його треба спочатку перемогти.

Психодінамично два цих типу невротичних вегетативних реакцій можуть бути представлені у виглядi схеми (малюнок 1. 1.).

Малюнок 1.1. Схема концепції специфічності в етіології розладів вегетативних функцій

Ця схема показує два різновиди вегетативних реакцій на емоційні стани. У правій частині вiдображено стани, які можуть розвинутися, коли прояв ворожих агресивних імпульсів (боротьби або втечі) блокований і відсутній в явній поведінці; зліва представлені стани, які розвиваються, коли заблоковані тенденції до пошуку допомоги [40].

Завжди, коли в свідомій поведінці пригнічені прояви установок суперництва, агресивності і ворожості, симпатична нервова система виявляється в стані безперервного збудження. Симпатичне збудження, що зберігається через те, що в узгодженій довільній поведінці реакція боротьби або втечі не досягає завершення, приводить до розвитку вегетативних симптомів.

Це видно на прикладі пацієнта, страждаючого гіпертонічною хворобою: його зовнішня поведінка виглядає загальмованою, надмірно контрольованою. Більш того, при мігрені напад головного болю може припинитися протягом декількох хвилин після усвідомлення пацієнтом своєї люті і відкритого її виразу.

Умовно в психосоматичній медицині можна виділити декілька напрямів: психоаналітичне, антропологічне та ін.

Разом з тим, іноді навіть найфанатичніші супротивники психоаналізу користуються в своїх психосоматичних висловах термінами і виразами, що прийшли з психоаналізу.

Більш того, з їхньої точки зору, психосоматика має сенс тільки як застосування психоаналітичних досліджень до соматичних розладів. Помилково недооцінювати значення й інших течій в психосоматиці (наприклад, поведінкового напряму) і підходити до цих проблем дуже однобоко, тобто з одних лише психоаналітичних позицій.

Найбільш помітною фігурою в психоаналітичному трактуванні психосоматичної проблеми хворобливих симптомів є Александер. Він вивчав роль психічних чинників в этiопатогенезi шлунково-кишкових, дихальних, а потім і серцево-судинних розладів.

У 1934 р. Александер сформулював принципи, які лягли в основу концепції специфічності [28]:

1. Психічні чинники, що викликають соматичні розлади, якi супроводжуються болем, мають специфічну природу і включають певне емоційне відношення пацієнта до оточення або до власної особистостi. Правильне знання цих причинних чинників може бути придбане в ході психоаналітичного лікування.

2. Свідомі психологічні процеси пацієнта вiдiграють підлеглу роль в причинах хронічних болів і соматичних симптомів, доки такі свідомі емоції і тенденції можуть бути вільно виражені. Придушення емоцій і потреб викликає хронічну дисфункцію внутрішніх органів і виникнення болю.

3. Актуальні життєві ситуації пацієнта зазвичай надають тільки прискорюючу дію на розлади. Розуміння причинних психологічних чинників може грунтуватися лише на знанні розвитку особистостi пацієнта, оскільки тільки воно може пояснити реакцію на гостру травмуючу ситуацію.

На відміну від Данбар, Александер підкреслював значення психодинамічного конфлікту як важливішого в природі психосоматичного розладу, ніж особовий профіль [51].

По Александеру, 3 чинники:

· успадкована або рано придбана органна або системна недостатність;

· психологічні патерни конфлікту і

· формований в ранньому дитинстві захист, актуальні життєві ситуації - важливі в етіології психосоматичних розладів, яким властиво супроводжуватися хронічним болем [48].

Було встановлено, що при рядi захворювань серцево-судинної, шлунково-кишкової, ендокринної, м'язової і шкірної систем фізіологічні відповіді на різну емоційну напругу були індивідуально постійні і різні у кожнiй групi захворювань.

Крім того, вегетативні дисфункції, що виникають при внутрішньому емоційному конфлікті, корелювали із специфічними фізіологічними відповідями [49].

Практична цінність досліджень Александера полягає в тому, що якщо специфічні психологічні особливості характерні для певних захворювань, то це дасть можливість ранньої діагностики соматичного ураження і виникнення болю за психологічними характеристиками пацієнта.

У сучасній клінічній психології під психосоматичними розладами вслід за Ф. Александером розуміють органічні поразки, що об'єктивно діагностуються, у виникненні яких, принаймні у частини пацієнтів, істотну роль грають психологічні і поведінкові чинники. У вітчизняній клініці їх нерідко називають «психогенними».

Психічні порушення, які супроводжують психогенні органічні захворювання, зазвичай є слабовиразними і тривало існують (наприклад, тривалий неспокій, хронічні емоційні конфлікти, постійно виникаючі погані передчуття і т.п.).

Сьогоднішні послідовники теорії психосоматичної специфічності акцентують етіологічну роль переживання важкої втрати як пускового чинника соматичного захворювання, а також роль сукупних змін, що різко міняють звичний ритм життя або систему базових уявлень («картину миру») людини.

Причиною тут виступають психологічний стрес і порушення адаптивних можливостей організму, що викликаються ним.

Базовим положенням теорії втрати (object loss) є те, що люди протягом життя створюють сильні емоційні зв'язки з іншими. Реальне або символічне, уявне відлучення від цих фігур і приводить до психосоматичних порушень [28].

Відносини прихильності по значущості зiставлени з харчовою і сексуальною поведінкою. В ході здорового особистiсного розвитку прихильність спочатку встановлюється між дитиною і батьками, а потім -- між дорослими.

Прихильність супроводжується поведінкою турботи про значущу фігуру, особливо під час хвороби, переживання стресу, в старості. Втрата партнера по відносинах прихильності викликає горе. Загроза такої втрати -- тривогу. Обидві ці ситуації можуть породжувати ворожість, направлену зовні або на себе.

Люди, що пережили втрату значущої фігури, реагують протестною поведінкою і відрізняються наполегливими відчайдушними спробами знайти втрачений об'єкт. Потім відчай припиняється, з'являється безнадійність, що виражається в апатії і відході від контактів.

Людина стає зовні спокійною, але відкидає турботу оточуючих особстiсть стає центрованою на собі. Як психологічний захист розвивається тенденція до виключення певних видів інформації, пов'язаної з втраченим об'єктом. Захисне виключення породжує внутрішній конфлікт і відчуття провини з частковим або повним віддаленням від фігури прихильності. І на цій базі розвивається психосоматичний розлад, який часто супроводжують хронічні болі [27].

Як власне джерело стресу тут розглядається тільки фаза протесту з її постійними спробами неуспіхів відновити втрачені відносини. Але і відновлення відношення прихильності з іншими особами часто приховує підвищену чутливість до майбутніх травм подібного роду.

Як умови, сприяючі закріпленню хворобливих реакцій на втрату значущого об'єкту, розглядаються патерни сімейних відносин, які були в сім'ї до втрати значущого об'єкту і які виникли після неї. Для дорослих пацієнтів важливим предметом аналізу також стає вивчення обставин життя після втрати.

Три взаємозв'язані аспекти є вирішальними у визначенні психосоматики, що супроводжується хронічним болем [27]:

1. Це наукова дисципліна, яка вивчає співвідношення біологічних, психологічних і соціальних чинників в нормі і патології.

2. Це збори постулатів, що містять в собі холiстичний підхід в клінічній практиці.

3. Це дисципліна, що включає психіатрію консультування - взаємодії (consultation-liaison psychiatry), -- ПКВ.

ПКВ довгий час вважалася особливою галузею психіатричної практики, яка розвилася як одне з відгалужень психосоматичної медицини.

Клінічна діяльність включає консультування, взаємодію і терапію. Психіатричне консультування лікарів-непсихіатрів -- це наріжний камінь клінічної діяльності психіатра у сфері консультування-взаємодії [29].

Розрізняють три основні типи психіатричного консультування в медичних установах широкого профілю:

-- консультування, орієнтоване на пацієнта, коли в центрі уваги знаходяться пацієнти;

-- консультування, орієнтоване на консультованого, коли в центрі уваги стоять проблеми консультованого та обговорюють їх без присутності пацієнта;

-- консультування, орієнтоване на ситуацію, коли в центрі уваги знаходиться взаємозв'язок між пацієнтом і членами медичного колективу, що здійснює лікування і догляд за пацієнтом.

Другий аспект клінічної діяльності -- взаємодія -- викликав велику полеміку.

Стрижнем роботи по взаємодії в цілому є тісний контакт між ключовими фігурами в клінічній сфері: пацієнтами, сім'ями, лікарями, психологами, медсестрами, соціальними працівниками, адміністраторами та іншими особами, що надають допомогу пацієнтові.

Взаємодія за допомогою такого контакту називається консультування-взаємодія, і головним учасником такого процесу є психіатр. Його завдання -- бути експертом в психологічних і соціальних параметрах хвороби, йому необхідно мати додаткові знання щодо різних характеристик на стику психіатрії й інших медичних дисциплін [65].

Третій важливий аспект клінічної діяльності психіатрів в сфері консультування-взаємодія -- безпосередня терапія пацієнтів, що направляються до них. Це зазвичай відбувається або у вигляді втручання під час кризи, або у формі короткої психотерапії у ліжка хворого.

Особливу складність представляють пацієнти з психіатричним розладом, представленим спочатку як соматичні симптоми -- соматизація. Цей термін виник відносно недавно для опису пацієнтів з соматичними скаргами, зокрема на болі, що не мають органічної основи.

Чинники, сприяючі соматизації, вельми різноманітні. Їх можна збудувати в ряд, починаючи з біологічних, через психологічнiх -- до соціальних і культурних. Цей термін зараз використовується для опису широкого круга процесів, якi вимушують пацієнтів шукати медичну допомогу з приводу тілесних симптомів, неправильно віднесених до органічних захворювань.

Очевидно, що однією з причин виникнення різних соматичних захворювань можуть бути психічні чинники. Важливою групою таких чинників є негативні емоції. При деяких захворюваннях вони грають основну роль [51].

Відомо, які механізми відповідальні за те, що емоції викликають соматичні розлади.

Емоції впливають на імунну систему, гормональний стан, периферичну фізіологічну активацію (наприклад, частоту серцебиття і артеріальний тиск).

Тривога, відчуття безпорадності і перевантаження, тобто емоції, що виникають в недостатньо контрольованих ситуаціях грають велику роль для виникнення хронічних болів при виразці шлунку або дванадцятипалої кишки крім інфекцій.

Гнів, орієнтований на подолання виниклої проблеми, є основною причиною виникнення эсенцiальної гіпертонії (підвищеного кров'яного тиску) й у зв'язку з цим стенокардії та інфаркту міокарду.

Гнів і ворожість відносяться до тих компонентів особистостi, в яких мiститься відмінність між особистостями, що мають і не мають серцево-судинних захворювань.

Для інших розладів (таких, як астма, шкірні захворювання і т. п.), менш ясно, які емоції є причинами їх виникнення.

З позицій психології відносин негативне переживання є наслідком порушення відносин людини; хворобливого ж патогенного характеру воно набуває при розладах відносин особистості, що займають центральне місце в загальній системі відносин людини до дійсності.

Їх значущість -- основна умова емоційно-афектної напруги, нейровегетативно-ендокриний корелят якої є центральною ланкою в механізмах розвитку психосоматичних розладів [29].

Психосоматичний погляд на медицину має на увазі новий підхід до дослідження причин хвороби. Як вже було відмічено, той факт, що сильні емоції впливають на соматичні функції, відноситься до сфери нашого повсякденного досвіду.

Кожній емоційній ситуації відповідає специфічний синдром соматичних змін, психосоматичних реакцій, таких, як сміх, плач, рум'янець, зміна пульсу, вдих і таке інше.

Проте, хоча ці психомоторні процеси відносяться до повсякденних переживань і не надають шкідливої дії, медицина до недавнього часу мало уваги приділяла їх докладному вивченню. Ці соматичні зміни під впливом сильних переживань мають скороминучий характер. Коли емоція припиняється, гальмується також і відповідний фізіологічний процес (плач або сміх, серцебиття або підвищений тиск), і тіло повертається в стан рівноваги.

Психосоматичний підхід тому може бути застосований до будь-якого феномену, який має місце в живому організмі.

Така універсальність застосування пояснює заяви про майбутню психосоматичну еру в медицині.

В даний час не може бути сумнівів в тому, що психосоматична точка зору пропонує новий підхід до розуміння організму як інтегрованого механізму [22].

Терапевтичні можливості нового підходу встановлені для багатьох хронічних захворювань, що супроводжуються болем, і це дає можливість сподіватися на його подальше застосування в майбутньому.

1.2 Психосоматичні аспекти болю

Вчення про біль є однією з центральних проблем біології, медицини і психології. Анохин визначав біль як своєрідний психічний стан людини, обумовлений сукупністю фізіологічних процесів центральної нервової системи, викликаних будь-яким надсильним або руйнівним подразником [27].

У роботах вітчизняних вчених Аствацатурова і Орбелі особливо чітко сформульовані уявлення про загальнобіологічне значення болю.

На відміну від інших видів чутливості больове відчуття виникає під впливом таких зовнішніх роздратувань, які ведуть до руйнування організму або загрожують цим руйнуванням. Біль попереджає про небезпеку, що загрожує людині, вона є сигналом, симптомом хворобливих процесів, якi розігруються в різних частинах організму.

Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості больового відчуття. Трудність і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що по своєму характеру біль є суб'єктивним відчуттям, залежним не тільки від величини зухвалого її подразника, але і від психічної, емоційної реакції особистостi на біль.

Цей подвійний характер болю пояснює, чому не тільки в широкій лікарській практиці, але і в роботах ряда видатних представників медицини певною мірою понижено значення діагностики ступеня суб'єктивного переживання болю [29].

Вивченню умов, що визначають інтенсивність больового відчуття, присвячені численні дослідження. Вони з переконливістю показали, що переживання болю індивідом залежить як від величини подразника (перш за все від його сили, тривалості і якості), так і від індивідуальної реактивності організму, функціонального стану його нервової системи, залежних у свою чергу від ряду чинників, у тому числі і психологічних.

Розглянемо коротко основні чинники, що впливають на інтенсивність больового відчуття.

Переживання болю в звичайних умовах поза сумнівом залежить від сили і тривалості больового подразника. Ця залежність особливо очевидна у випадках достатньо інтенсивного і тривалого потоку больової iмпульсациi. Больовий синдром, що став домінантним, обростає багатообразними умовними зв'язками, що утворюються не тільки на основі пiдстав i першосигнальних і другосигнальних подразників, але і у зв'язку з уявленнями і складнішими психічними переживаннями.

Класичним прикладом больової домінанти є больовий синдром при виражених каузалгіях.

На інтенсивність больового відчуття впливає також тип нервової системи, порушення діяльності залоз внутрішньої секреції, зокрема, статевих залоз та ін.

У ряді психологічних чинників, що мають велике значення в переживанні болю, слід перш за все вказати на наступнi [1]:

· відвернення уваги і зосередження на болю;

· очікування болю, різні емоційні стани - горе, радість, гнів;

· особливості особистостi - стійкість і витривалість до болю, зніженість і невитривалість;

· суспільно - моральні становки, зміст і спрямованість життєвих відносин людини, що визначають її відношення до болю.

Важливу роль в переживанні больового відчуття грає очікування болю і відношення до нього, від чого в значній мірі залежать «межі витривалості» до болю і можливості його подолання.

Очікування, «боязнь болю» по Аствацатурову є примітивною формою емоції страху взагалі [29].

Бічер досліджував взаємовідношення між вираженістю поранення і інтенсивністю больового відчуття у цивільних осіб і солдатів, що поступили для хірургічного лікування в госпіталь.

Була відсутня залежність між величиной рани і відчуттям болю. Визначним в переживанні болю було відношення до нього хворого.

Для солдатів, прибулих в госпіталь з району бойових дій, де вони протягом декількох днів піддавалися майже безперервному бомбардуванню, надходження в госпіталь і операція означали відносну безпеку, звільнення від відчайдушного страху смерті і подальший переведення в тил.

Тільки 32% з них відчували сильний біль і просили морфій. У цивільних осіб менше оперативне втручання супроводжувалося значно більш вираженим больовим відчуттям. Застосування морфію із-за сильного болю було потрібно у 88% цих хворих. Бічер приходить до висновку, що в переживанні болю розмір рани має менше значення, чим емоційний компонент страждання, визначуваний відносинами хворого [27].

Як при функціональних болях, так і при болях, в основі яких лежать органічні зміни, відносини особистостi грають важливу роль (не у виникненні, а в ступені переживання болю).

Біль нерідко досягає найбільшої вираженості у хворих з особистою невлаштованістю, відсутністю мети та іншими невирiшеними конфліктами. Зосереджуючи на собі увагу хворих, больові відчуття в подібних випадках використовуються як засіб виходу з травмуючої ситуації, допомагають хворим піти від вирiшення реальних життєвих труднощів.

У приведеному спостереженні Давидової показано різне переживання болю двома пораненими.

У першому випадку операція була направлена на відновлення діяльності руки (видалення кулі). Хворий заявив: «Я чекав цієї операції з нетерпінням, це був вихід знову в життя».

Іншою була установка другого пораненого, який чекає оперативного видалення руки зважаючи на гангрену, що наступила: «Мені здавалося, що я не переживу цього дня, все померкнуло в моєму житті». Ці дві установки різко відрізнялися одна від одної, а звідси іншим було відношення до болю, іншим емоційне переживання його.

У першому випадку: «Я не пам'ятаю, чи був сильний біль, здається, немає». У другому випадку: «Все було болісно і боляче, з початку до кінця, і до, і після» [27].

Найбільш систематизований виклад психосоматичної концепції болю міститься в роботі Енгеля.

Він обгрунтовує положення про те, що можливе існування болю «як чисто психічного феномена», без больової импульсации з периферії.

Докази цього автора зводяться до наступних основних положень [56]:

· Біль має сигнальне захисне значення, вiн попереджає про загрозу пошкодження або втрати частини тіла.

У плані розвитку біль виникає завжди за наявності больової импульсации з периферії. Психічний механізм болю розвивається в процесі філогенезу і онтогенезу на основі рефлекторного механізму. Але як тільки психічний механізм болю виник, для відчуття болю вже не вимагається периферичного подразнення. І це визначається тим величезним значенням, яке має біль в історії життя індивіда.

· Біль -- плач -- утіха улюбленою людиною -- усунення болю -- весь цей ланцюг грає важливу роль в становленні ніжних любовних відносин і дозволяє пояснити «солодке задоволення» від болю. Біль дозволяє зближуватися з улюбленою людиною. Деякі індивіди поступають таким чином, неначе біль коштує такої ціни.

· Біль -- покарання. Біль наноситься, якщо «я поганий».

В цьому випадку вiн сигнал провини, а звідси і важливий посередник для спокутування провини. Деякі діти, так само як і дорослі, ради болю, якщо це приводить до пробачення їх і до з'єднання з улюбленою людиною. Якщо біль посередник для полегшення провини, то якоюсь мірою тут виступає і задоволення від болю.

· Біль рано поєднується з агресивними прагненнями і прагненням до влади. У цьому сенсі біль хороший засіб для контролю за своїми агресивними тенденціями.

· Існує певний зв'язок між болем і дійсною або уявною втратою улюблених осіб, особливо якщо є провина в агресивних відчуттях по відношенню до цих осіб.

Біль є в цих випадках засобом психічного спокутування. Людина зменшує відчуття втрати, відчуваючи біль в своєму власному тілі. Вона може замінити болем втрачену особу.

· Біль може поєднуватися із статевим відчуттям. На висоті статевого збудження біль не тільки може бути нанесений, але і бути джерелом насолоди. Коли це стає домінуючим, то говорять про мазохізм [56].

Деякі люди більшою мірою, нiж інші, схильні використовувати біль як психічний феномен, незалежно від того, має вiн чи не має периферичного компоненту.

Ці люди відрізняються рядом особливостей, які з урахуванням вищевикладеного, можна звести до наступного [20]:

а) переважання провини, при якій біль задовільний спосіб заспокоєння;

б) мазохістські тенденції, схильність переносити біль, про що свідчить велика кiлькiсть операцій, пошкоджень -- схильність до «випрошування болю»;

в) сильні агресивні тенденції, які зустрічають відсіч, і тому виникає біль;

г) розвиток болю, коли який-небудь зв'язок втрачений або під загрозою, коли біль -- «заміщення»;

д) локалізація болю визначається несвідомою ідентифікацією з об'єктом любові; одне з двох: біль був у пацієнта, коли він знаходився в конфлікті з об'єктом любові, або ж це біль, яким страждав фактичний або уявний об'єкт любові.

Енгель заперечує двокомпонентну концепцію болю, який визнає больове відчуття (сенсорний компонент) і реакцію на нього (емоційний компонент), оскільки «ця концепція приводить до неправильного виводу, що біль неможливий без больової импульсации з рецепторів» [28].

З клінічної точки зору проблема психалгій включає наступні основні питання:

1. чи є патологічні процеси, дратівливі нервові закінчення і що викликають біль;

2. якщо є, то чи відповідають вони частково, повністю або зовсім не відповідають за біль;

3. які ті психологічні механізми, які визначають остаточний характер болю, що відчувається, і спосіб, яким хворий повідомить про це лікаря [30].

Периферичний чинник може мати значення, але може і не мати. Якщо він має значення, то не завжди обумовлює біль, що відчувається, -- такий основний висновок Енгеля.

З погляду приведеної концепції біль грає виключно важливу роль в психологічному житті індивіда. В ході розвитку людини біль і полегшення від болю впливають на становлення iнтерперсональних відносин і на формулювання концепції добра і зла, нагороди і покарання, успіху і невдачі.

Будучи засобом усунення провини, біль тим самим грає активну роль, впливаючи на взаємодії між людьми.

Проте, заперечуючи чисто психологічні трактування психалгій, слід разом з тим відзначити, що ця проблема, особливо в її клінічному і терапевтичному аспектах, навряд чи може бути вирiшена сьогодні в чисто фізіологічній площині (малюнок 1. 2.).

Малюнок 1.2. Співвідношення фізіологічних і психологічних чинників при фiзiогенних болях і психалгіях

На малюнку 1.2. представлено можливе схематичне зображення співвідношення фізіологічних і психологічних чинників, що визначають переживання болю індивідом, і місце в цій системі психалгій.

У описах болю типу «психалгії» є ряд особливостей, які необхідно враховувати зважаючи на їх діагностичне значення. Хворі випробовують утруднення при опису характеру болю, часто не можуть його чітко локалізувати, відсутні зовнішні ознаки переживання болю. Відсутня також значна динаміка і прогредієнтнiсть в перебігу болю, хоча не виключена ситуативна обумовленість симптому. Інтенсивність болю не змінюється при прийомі різних анальгетиків, навіть найбільш сильних з них.

У феномені психалгії відбивається єдність фізіологічного і психологічного, об'єктивного і суб'єктивного, відчуття і емоції. Основною в характеристиці психалгій є не відсутність сенсорного компоненту (объєктивiзацiя його в кожному випадку залежить лише від наших технічних можливостей), а вирішальне значення в переживанні психічного компоненту болю, реакції індивіда на біль.

Наступний малюнок (1.3.) відображає психосоматичні співвідношення при виникненні і усуненні головного болю з робіт Вольфа, що стали класичними.

Малюнок 1. 3. Напад головного болю, викликаний хвилюванням і припинений за допомогою плацебо (за Вольфом) [27].

Змістовний аналіз цієї реакції вимагає вивчення конкретної життєвої історії людини, особливостей її особистостi, відносин до навколишньої дійсності, що сформувалися, її відношення до болю.

Виходячи з вищевикладеного відзначимо, що аналіз психосоматичної проблеми болю дозволяє здійснювати бiльш адекватніше, з урахуванням їх складності і реальних технічних можливостей, планування і проведення конкретних досліджень.

Перспективним залишається вивчення біологічних, психологічних і соціальних аспектів проблеми з реалізацією системного підходу до її рішення [57].

Прогрес в області психосоматичної медицини вимагає ухвалення основного постулату: психологічні чинники, якi впливають на фізіологічні процеси, що грають роль у виникненні хронічних болів, повинні піддаватися настільки ж докладному і ретельному вивченню, як це прийнято при дослідженні фізіологічних процесів. Згадка про емоції в таких термінах, як тривога, напруженість, емоційна нестійкість, є застарілою.

Актуальний психологічний зміст емоції повинен бути досліджений найбільш передовими методами динамічної психології і мати кореляцію з соматичними реакціями.

Інший постулат, який характеризує вищевикладене, полягає в тому, що психологічні процеси в своїй основі не відрізняються від інших процесів, котрi мають місце в організмі.

Вони в той же час є фізіологічними процесами і відрізняються від решти тілесних процесів тільки тим, що сприймаються суб'єктивно і можуть бути передані вербально оточуючим. Тому вони можуть тому вивчатися психологічними методами.

Кожен тілесний процес прямо або побічно схильний до впливу психологічних стимулів, оскільки організм в цілому є одиницею, всі частини якої взаємозв'язані між собою [55].

1.3 Емоційні чинники болю при різних захворюваннях

Психосоматичний погляд на медицину має на увазі новий підхід до дослідження причин хвороб з хронічним болем.

Вивчення невротиків з позицій психоаналізу виявило, що під впливом тривалих емоційних розладів можуть розвиватися хронічні соматичні розлади з хворобливими відчуттями. Подібні соматичні зміни під впливом емоцій вперше спостерігалися у істериків [28].

Одне з найважливіших відкриттів Фрейда полягало в тому, що, коли емоція не може бути виражена і знята через нормальні канали за допомогою довільної активності, вона може стати джерелом хронічних психічних і соматичних порушень. Всяк випадок, коли емоції пригнічуються внаслідок психічних конфліктів, тобто виключаються з поля свідомості і таким чином позбавляються адекватної розрядки, вони стають джерелом хронічної напруги, що є причиною істеричної симптоматики.

При істерії, проте, що мотивує психологічний імпульс, є неусвідомленим.

Коли ми когось ударяємо або кудись йдемо, наші руки і ноги приходять в рух під впливом свідомих мотивацій і цілей. Так звані експресивні рухи: сміх, плач, міміка, жестикуляція -- засновані на простих фізіологічних процесах.

Є також абсолютно інша група психогенних соматичних розладів, що зачіпають внутрішні органи.

Поняття функціонального розладу виникло не в психіатрії, а в галузі внутрішніх хвороб. Спочатку невротичні (або функціональні) розлади шлунку, кишкiвника і серцево-судинної системи стали відомі під назвою шлункового, кишкового неврозів і кардіоневрозу. Термін «функціональний розлад» відноситься до тих випадків, коли навіть найретельніше дослідження тканин не виявляє яких-небудь помітних морфологічних змін.

Функціональна теорія органічних розладів є по суті визнанням хронічних внутрішніх причин хвороби, не говорячи вже про сильні зовнішні причинні чинники.

Іншими словами, болі при багатьох хронічних розладах, викликаються перш за все, не зовнішніми, механічними або хімічними чинниками чи мікроорганізмами, а швидше тривалим функціональним стресом, що виникає в повсякденному житті індивіда в процесі його боротьби за існування. Ті емоційні конфлікти, які вважаються в психоаналізі основою психоневрозу і первинною причиною деяких функціональних і органічних порушень, виникають в процесі нашого щоденного існування в результаті контакту з навколишнім світом.

Страх, агресія, провина, фрустрiйнi бажання, будучи пригнічуваними, приводять до хронічної емоційної напруги, що порушує функціонування внутрішніх органів [1, с. 25].

В експериментальних умовах, що проводив Сельє [1, с. 45], дія неспецифічних шкідливих чинників може викликати гіпертензію, нефросклероз, патологічні зміни міокарду і артрит, які він приписує надмірній кількості гормонів передньої частки гіпофіза і кори надниркових, що початково виробляються для збільшення опірності. Тому такі розлади називають «хворобами адаптації».

В цілому концепція Сельє полягає в тому, що організм реагує на найрізноманітніші стреси фізіологічними захисними механізмами, які по суті залежать від цілісності коркової речовини надниркової, і що надмірна активність цієї залози відповідальна за хвороби адаптації.

Шкоду організму наносить надлишок його власних захисних мір (малюнок 1. 4.).

Малюнок 1.4. Механізми адаптації до стресу

Дослідження Селье дають нам уявлення про складну взаємодію нервових і гормональних механізмів, за допомогою яких організм адаптується до стресу і в цілому реагує на зовнішні стимули.

Видно, нервові механізми мають першорядне значення в критичних ситуаціях, тоді як при хронічному стресі в загальній картині поступово починають переважати гуморальні реакції.

Етіологічне значення для захворювання можуть мати наступні чинники [1, с. 28]:

Х (хвороба) = f (функція від) { а, b, с, d, e, g, h, i, j......n};

а -- спадкова схильність;

b -- родові травми;

с -- органічні захворювання раннього віку, що викликають підвищену чутливість певних органів;

d -- особливості виховання в ранньому віці (особливості відняття від грудей, привчання до туалету, укладання спати і т. д.);

е -- переживання тілесно травмуючого досвіду в

дитинстві;

g -- переживання емоційно травмуючого досвіду в дитинстві;

h -- емоційний клімат в сім'ї і характерні особистiснi особливості батьків та сиблингів;

i -- недавні тілесні ушкодження;

j -- недавні емоційні переживання, пов'язані з інтимними, особисними і професійними відносинами.

Вищеперелічені чинники в різному ступені мають значення для етіології будь-яких захворювань.

До всіх тих чинників, яким медицина вже давно приділяла увагу, психосоматичний підхід додав чинники d, g, h, j. І лише аналіз всіх цих категорій і їх взаємодії може дати повну етіологічну картину [1].

1.3 Емоційні чинники болів, пов'язаних із захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Травний процес є віссю емоційного життя в дитинстві. Свiт дитини зосереджений на живленні, і найсильніші емоції, незадоволення і задоволення, починають асоціюватися з різними аспектами травних функцій. Навіть у пізнішому віці багато фаз травного процесу залишаються зчепленими з певними емоційними установками.

Болі при спазмах стравоходу. Хворий відчуває, що їжа встала упоперек горла і не може проковтнути її. У деяких хворих незалежно від ковтання виникає суб'єктивне больове відчуття чужорідного тіла, зазвичай у верхній частині стравоходу -- істерична грудка в горлі (globus hystericus).

Емоційною основою цих симптомів є несвідома відмова від інкорпорації, яка внаслідок агресивних імпульсів, часто сексуального характеру (бажання, пов'язані з кастрацією), асоціюється з їжею і ковтанням. Кронфельд порівняв людину, страждаючу спазмом стравоходу, з авантюристом, оскільки і той і інший наважуються оволодіти бажаним об'єктом і наражаються на уявну небезпеку.

Пацієнт з анорексією просто відмовляється їсти, а при істеричній блювоті реакція виникає вже після скоєння злочину, символічним виразом якого є їжа. Кронфельд виявив, що важливу роль в цьому розладі грає огида.

Як і у разі інших розладів, навіть після усунення симптому слід застосовувати психоаналітичний підхід для вирiшення глибших емоційних порушень особистостi в цілому, оскільки спазм стравоходу є всього лише одним з багатьох проявів цих порушень [1, с. 34].

Больові відчуття при кардіоспазмі. Виразно вираженим порушенням ковтальної функції, що супроводжується болем, є кардіоспазм. Кардіоспазм полягає в скороченні нижньої частини стравоходу і приводить до розширення центральної ділянки.

На матеріалі психосоматичного дослідження дев'яти хворих, що переживають больові відчуття при кардіоспазмі, Едвард Вайс відніс кардіоспазм до розряду конверсійних істерій і припустив, що за допомогою кардіоспазму виражається несвідоме символічне значення, яке може бути сформульоване так: «Я не можу проковтнути цю ситуацію». Симптом виникає тоді, коли хворий виявляє себе в емоційному безвиході по відношенню до зовнішньої ситуації.

Невроз шлунку, що супроводжується хворобливими відчуттями. При неврозі шлунку виникають болі, в основі яких лежать порушення секреторної і моторної функцій шлунку і дванадцятипалої кишки. Такі звички, як недостатнє прожовування їжі, дуже швидке ковтання, заковтування повітря, непомірність і безрозсудний вибір їжі часто є виразом емоційного конфлікту, унаслідок чого подібні розлади також можна розглядати як психогенні [1, с. 40].

Больовий синдром при пептичній виразці. Роль емоційних чинників у виникненні болів при виразці набуває все більшого значення. При відкритій поведінці багато хворих, що відчувають болі при пептичній виразці, демонструють перебільшено агресивні, амбітні і незалежні установки. Вони не люблять приймати допомогу і навантажують себе всілякими зобов'язаннями -- тип, який часто можна зустріти серед успішних бізнесменів. Така їх реакція на дуже сильну, але неусвідомлювану залежність [1, с. 51].

Вони ретельно приховують цю залежну установку від самого себе і пригнічують її, так що вона не знаходить свого виразу у відкритій поведінці і в особистiсних відносинах. Пригнічене бажання любові -- це несвідомий психологічний стимул, безпосередньо пов'язаний з фізіологічними процесами, якi призводять у результаті до утворення виразки. Це бажання є причиною благотворного впливу лікування відпочинком, під час якого хворий звільняється від постійної відповідальності і щоденної боротьби.

Больовий синдром при виразці зазвичай розвивається у людей з глибинним невротичним конфліктом, який сам по собі вимагає психоаналізу. Психоаналіз пропонує якнайкращий причинний підхід до роботи з емоційними складовими у формуванні виразки.

У приведеному нижче уривку з історії хвороби показані вплив психодинамічних чинників, а також психотерапевтичні аспекти питання:

Хворий -- студент університету 23 років. Перша кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки була у віці вісімнадцяти років. Йому передував короткий період шлункового дискомфорту, який супроводжувався тупим болем. Коли опісля п'яти років він почав проходити курс психоаналізу, у нього вже була активна виразка з відповідними хворобливими симптомами і результатами рентгенологічного дослідження. Особистiсною особливістю хворого, що найбільш впадає в очі, була його виняткова недбалість, яка відображала високий ступінь контролю над виразом емоцій. Частково це пояснювалося страхом виглядати слабким і м'яким при прояві будь- яких емоцій. У дитинстві хворим був тихою і слухняною дитиною, тоді як його брат, який був старший на три роки, проявляв агресивні і незалежні властивості характеру. Хоча хворий завжди добре вчився, він ніколи не відчував себе в безпеці серед своїх однолітків. Він слідував по п'ятах за братом, спілкувався з його однолітками і завжди знаходився під захистом свого брата.

Коли хворому було тринадцять років, його брат помер, а опісля два роки помер його батько. Ці події зіграли вирішальну роль в його емоційному розвитку. Після смерті двох старших чоловіків в сім'ї мати обернула на хворого всю свою потребу в залежності. Вона радилася з ним з приводу ухвалення будь-яких рішень, вимушуючи його стати заміною старшому братові і батькові -- завдання, до якого він не був готовий емоційно. Його недбалість і демонстрація незворушного спокою були не чим іншим, як захистом від залежності і незахищеності, які стали непереборними під впливом гіпертрофованих материнських очікувань.