Проблема подростковой беременности и родов актуальна во всем мире. Сегодня по всему земному шару рожают более 15 миллионов подростков, а еще пять миллионов вынуждены прибегать к прерыванию беременности. В связи с этим возникает необходимость изучения и осмысления такого явления как несовершеннолетнее материнство.

В нашей стране раннее материнство существует уже более 4-х столетий, так как ранние браки в России были повсеместным явлением. А основным и главным содержанием браков было рождение детей.

Однако, здесь необходимо уточнить, что некоторые исследователи связывают понятие "подросток"" с формированием индустриального общества. В 18 веке в Европе считалось, что дети 13-16 лет уже готовы к вступлению во взрослую жизнь и могут обеспечить себя и свою семью. Но индустриальная революция в начале 19 века породила новые технологии, освоение которых требовало более длительного обучения. Все это приводит к появлению массовой группы населения - учащихся. В это же время социальные и культурные процессы ведут к тому, что период между наступлением половой и экономической зрелости увеличивается. По физическому и эмоциональному развитию подростки уже соотносятся со взрослыми, но экономически они остаются полностью зависимыми от семьи или других взрослых.

Известный факт, что у подавляющего большинства подростков физическое развитие опережает психическое, и эта разница составляет 6, а в некоторых случаях 10 лет. В связи с этим, и возникают проблемы, которые отмечают многие исследователи. Они связаны с появлением неплановых беременностей, абортов в раннем возрасте, брошенных детей, суицидальных мыслей и действий самих подростков.

До последнего времени матери-подростки никогда не выделялись в отдельную категорию социально незащищенных, никогда не выступали в качестве объекта специального внимания и воздействия с целью поддержки и реабилитации со стороны государственных органов. Тот факт, что эта проблематика приобретает особую актуальность в конце ХХ века не случаен. Дело в том, что в современном мире, когда темпы общественного и технического развития приобрели невиданный размах, особую, с точки зрения социальной успешности, роль начинает играть уровень и качество образования, а также наличие так называемой активной жизненной позиции. А их, в силу ряда обстоятельств, юным мамам трудно сформировать. Между тем, с конца 60-х до середины 90-х годов наблюдался значительный рост количества беременностей и родов среди несовершеннолетних во всем мире.

Чтобы предотвратить появление раннего материнства, работу с юными беременными необходимо начинать задолго до того, как они станут мамами. И эту деятельность можно разделить на 2 части. Первая часть - это разъяснительная работа среди подростков по вопросам контрацепции, последствий абортов, планирования семьи, консультирование по вопросам интимных отношений. Вторая - выявление и работа с юными беременными, а именно: психологическая и физическая подготовка к предстоящему материнству; помощь в решении кризисных социальных ситуаций, связанных с беременностью; подготовка к безопасным родам; обучение уходу за новорожденными и т.д.

Таким образом, комплексная деятельность по оказанию различных видов помощи несовершеннолетним матерям и их детям поможет решить проблему социальной адаптации этой категории населения к современным условиям. Результаты исследования показывают, что без поддержки государственных и общественных структур молодые мамы не могут самостоятельно обеспечить себя и своего малыша всем необходимым для полноценной жизни.

Глава 1. Правовое положение несовершеннолетних родителей.

Для человека любого возраста вступление в брак не только путь к созданию семьи, но и приобретение новых прав и обязанностей, осознание себя субъектом брачно-семейных отношений. Вместе с тем только с момента регистрации брака права и обязанности супругов становятся объектом охраны со стороны государства. Регистрация брака устанавливается «с целью охраны личных и имущественных прав и интересов супругов и детей» (ч. 2 ст. 9 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о браке и семье). Сказанное относится и к несовершеннолетним, которые с момента заключения брака приобретают дееспособность в полном объеме и самостоятельно осуществляют права и исполняют обязанности, предусмотренные как семейным, так и гражданским правом (ч. 2 ст. 11 ГК РСФСР).

Согласно общему правилу для заключения брака необходимо достижение брачного возраста. Брачный возраст устанавливается в 18 лет. Законодательством союзных республик может быть предусмотрено снижение брачного возраста, но не более чем на два года (ч. 2 ст. 10 Основ законодательства о браке и семье). Право снижать брачный возраст предоставлено исполкомам местных Советов народных депутатов (ч. 3 ст. 15 КоБС РСФСР). С просьбой о снижении брачного возраста могут обратиться как сами несовершеннолетние, один из них, так и их родители, являющиеся в соответствии со ст. 54 КоБС РСФСР законными представителями своих несовершеннолетних детей. При получении родителями несовершеннолетних разрешения исполкома брак может быть зарегистрирован только с согласия несовершеннолетних.

Несовершеннолетним, обращающимся с просьбой о снижении брачного возраста, должно быть не менее 16 лет. Однако все чаще встречаются матери 15 и даже 14 лет. В подобных случаях по закону несовершеннолетним должно быть отказано в снижении брачного возраста. Но на практике исполкомы нередко нарушают это положение, если фактически семья уже существует, и нет смысла лишать молодых людей возможности оформить брак. Такие решения исполкомов как незаконные могут быть опротестованы прокурором или отменены вышестоящим Советом. Однако они не только не ущемляют ничьих интересов, но и являются единственно верными и гуманными. С целью обеспечения правовой защиты интересов юной матери и ребенка исполкомам местных Советов законодательно должна быть предоставлена возможность более широкого усмотрения при решении данного вопроса. Для этого в ч. 2 ст. 10 Основ законодательства о браке и семье и соответствующих статьях КоБС союзных республик целесообразно предусмотреть право исполкомов снижать брачный возраст в отдельных случаях (по их усмотрению) более, чем на два года.

В законе нет перечня оснований для досрочной регистрации брака. На практике таковыми, как правило, считаются беременность женщины или рождение ребенка. Случаи снижения брачного возраста по указанным основаниям в законе определяются как «отдельные -- исключительные». Столь усиленный акцент на исключительность ситуации появился в те времена, когда утверждалось, что в нашем обществе нет социальных условий для таких явлений, как раннее материнство и супружество, а встречавшиеся огласке не предавались, чтобы не будоражить общественное мнение и не подрывать моральные устои молодежи. В действительности регистрация брака в связи с рождением ребенка не такая уж редкость. Ориентация на возможность досрочной регистрации брака только в отдельных исключительных случаях -- искусственное препятствие на пути молодых людей к созданию семьи, оформлению брака. Поэтому в ст. 10 Основ законодательства о браке и семье несовершеннолетним, оказавшимся в соответствующей ситуации, должна быть предоставлена возможность обращаться в исполком местного Совета для снижения брачного возраста, без каких бы то ни было оговорок об исключительности такой ситуации. Примерный перечень оснований для досрочной регистрации брака следует предусмотреть в КоБС союзных республик.

Несовершеннолетние супруги (или один из них), как правило, уже являются родителями либо ожидают рождения ребенка. И очень мало несовершеннолетних родителей регистрируют брак. Сложилась парадоксальная ситуация. Несовершеннолетние, зарегистрировавшие брак, осуществляют права и исполняют обязанности, предусмотренные гражданским и семейным правом, в полном объеме, что, безусловно, делает их самостоятельными и независимыми при решении различных жизненно важных вопросов (установлении отцовства, взыскании алиментов, разделе жилплощади и т. д.). Несовершеннолетние же, которые по тем или иным причинам брак оформить не смогли, по-прежнему (в большинстве случаев) действовать самостоятельно не могут. И зачастую бесправие юных матерей проецируется прежде всего на их детей. Оставляя незащищенными права такой матери, мы ущемляем не только ее интересы, но и интересы ребенка.

Раннее материнство опасно для женщины и может отрицательно сказаться и на ребенке. Становясь матерью в подростковом возрасте, юная женщина в силу социальной и психической незрелости не в состоянии осознать всей значимости произошедших в жизни перемен и той ответственности, которая ложится на ее плечи с рождением ребенка. Ее положение усугубляется правовой незащищенностью, несовершенством действующего законодательства в части, касающейся прав несовершеннолетней женщины, ставшей матерью. Часто именно это обстоятельство является решающим в определении судьбы родившегося ребенка. Ведь, пожалуй, единственное право, приравнивающее ее к совершеннолетним одиноким матерям, -- это право передать ребенка в государственное детское учреждение на воспитание и полное государственное содержание в соответствии с п. 4 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 8 июля 1944 г., который в этой части действует и по сей день. На этот шаг юная мать нередко идет вынужденно -- от безысходности и отчаянья. И объясняется он прежде всего отсутствием у нее самостоятельных средств к существованию, своего дома, условий для нормального воспитания ребенка.

Как одинокая мать несовершеннолетняя получает ежемесячное пособие в размере 20 руб. Если она до рождения ребенка работала и имеет трудовой стаж не менее одного года, то ей предоставляется частично оплачиваемый отпуск с ежемесячной выплатой 35 руб. до достижения ребенком полутора лет. Однако если она, будучи школьницей или учащейся ПТУ, техникума, не работала, а практически ситуация именно такова, она лишается даже этих скромных средств, что усугубляете и без того бедственное положение, фактически толкает на отказ от ребенка. Эта выплата, определяемая как «частично оплачиваемый отпуск», является, по существу, завуалированной разновидностью государственного пособия на ребенка. Она не зависит от размера ранее получаемой заработной платы, а установлена в определенной сумме. Поэтому правильнее признать эту выплату именно пособием и выплачивать его каждой матери независимо от ее участия в трудовой деятельности.

Если несовершеннолетняя мать состоит в браке, ей легче защищать как свои интересы, так и интересы ребенка. Она, бесспорно, может обратиться в суд с иском о взыскании алиментов, разделе имущества и т. д. Но когда брак не зарегистрирован, правовое положение несовершеннолетней матери осложняется. Одним из наиболее важных при этом становится вопрос об установлении отцовства и взыскании алиментов.

В постановлении № 2 Пленума Верховного Суда СССР от 25 марта 1982 г. разъясняется: если иск об установлении отцовства предъявлен несовершеннолетней матерью, либо ответчик является несовершеннолетним, суд должен обсудить вопрос об участии в деле родителей, усыновителей или попечителей истца или ответчика для оказания им помощи (п. 11). Это разъяснение ориентирует суды на то, чтобы в процессе судебного разбирательства интересы несовершеннолетних истцов и ответчиков не пострадали. Участие в деле их родителей, усыновителей или попечителей целесообразно из-за отсутствия у несовершеннолетних необходимого жизненного опыта, сложности судебной процедуры установления отцовства. Однако в законе не предусмотрено право самостоятельного предъявления иска несовершеннолетней матерью. Но не всякая несовершеннолетняя мать находит поддержку в своей семье, не исключено, что у нее неблагополучные родители, которым безразлична судьба дочери и ее ребенка. Поэтому рассчитывать на то, что ее интересы будут защищены в суде родителями, можно далеко не всегда.

Установление отцовства в судебном порядке в случае, когда мать ребенка либо оба родители являются несовершеннолетними, сложно и потому, что такое основание, как совместное проживание и ведение общего хозяйства матерью ребенка и ответчиком до рождения ребенка, как правило, отсутствует. Молодые люди чаще всего еще не имеют своего жилья и средств к существованию. Возможность совместного воспитания либо содержания ребенка по этим же причинам маловероятна. Поэтому мы поддерживаем неоднократно высказывавшиеся в юридической литературе предложения о необходимости изменения формулировки ст. 16 Основ законодательства о браке и семье путем расширения перечня условий, предусмотренных в ч. 4.

В случае, когда отцовство признано добровольно либо в судебном порядке, несовершеннолетняя мать вправе взыскать алименты на ребенка. Но этой суммы может оказаться явно недостаточно для самостоятельного существования. Открытым остается вопрос о том, может ли несовершеннолетняя мать в этом случае взыскивать алименты на свое содержание со своих родителей, чьи обязанности материального характера существуют до ее совершеннолетия (ч. 3 ст. 18 Основ законодательства о браке и семье).

Если совершеннолетия не достиг отец ребенка, не состоящий в браке с его матерью, также возникает ряд вопросов, требующих правового разрешения. В их числе: возможность самостоятельного добровольного признания отцовства, участия в процессе по установлению отцовства в качестве истца, ответчика и др. Когда же брак зарегистрирован, неясными остаются вопросы равного участия в воспитании ребенка при раздельном с ним проживании одного из родителей, выплаты алиментов при отсутствии собственного заработка. При этом важно определить, с какого же возраста возникают брачно-семейные права и обязанности как личного, так и имущественного характера у несовершеннолетнего отца.

Речь идет о спорных вопросах. Отсутствие их правовой регламентации не только затрудняет охрану прав несовершеннолетних родителей, но и влечет далеко идущие последствия морального плана. Обществу не безразлично, в каких условиях будут расти дети, в том числе и те, чьи родители не достигли совершеннолетия. Вот почему интересы несовершеннолетних родителей нуждаются в более надежной правовой защите.

Глава 2. Психогигиена и психопрофилактика раннего материнства.

Изменения в душевной сфере женщины, привносимые материством, одна из наиболее сложных и малоразработанных областей современной науки. Актуальность затронутой темы продиктована многими причинами. Среди них неуклонно растущее число разводов, падение рождаемости, высокая частота послеродовой депрессии в популяции (10-15%), лавинообразное увеличение сиротеющих детей при живых родителях. Сегодняшняя девальвация ценностей классического института брака - вопрос скорее филосовский и выходит за рамки настоящей работы. Скажем только, что здоровое во всех смыслах поколение, возможно воспитать лишь в условиях крепкой семьи, где испокон веков женщина чувствует себя наиболее уверенно и наиболее полно реализует свою материнскую функцию.

Выявлено, что дети от матерей, страдающих послеродовой депрессией, попадают в группу высокого риска по развитию эмоционально-поведенческих отклонений и задержек развития (Г.В. Скобло, Л.Л. Баз, 1998), психических нарушений в сфере общения и психологических проблем в подростковом возрасте (Г.Г. Филиппова, 1999). Установлено также, что нелеченная послеродовая депрессия имеет высокий риск эндогенизации (Rosenblum O., Danon G., Nestour A., 2000). Согласно Durand B. (1994), 25% случаев биполярных или униполярных аффективных расстройств возникают после родов, нередко после первых. По мнению этого автора причинами для этого являются: предрасположенность к маниакально-депрессивному синдрому либо утрата во время беременности одного из близких родственников или отсутствие мужа.

Приведённые сведения говорят о необходимости дальнейших исследований душевной сферы материнства и важности психотерапии и психопрофилактики при работе с данным контенгентом пациентов.

Подробно, по многим аспектам изучаются механизмы зачатия, развития и рождения плода. Но о «рождении» матери мы знаем далеко не так полно. Нередко различные курсы и «школы» подготовки к родам делают основной акцент на успешном прохождении родового процесса (наименее болезненно, без физических и психологических травм), что несомненно очень важно. Периоду же беременности традиционно уделяется меньнее внимание, да и то, с тех лишь позиций, как он влияет на развитие будущего ребёнка. Личностная сфера будущей матери как бы уходит на задний план. А после родов, когда женщина особенно нуждается в посторонней опеке и внимании, она зачастую вообще оказывается без профессиональной психологической помощи. Fonty B. (1994) описывает депрессивный момент недавно родившей женщины, как своеобразную паузу при смене статуса и подчёркивает, что в это время требуется поддержка окружающих. С мнением этого автора созвучна позиция отечественного психоаналитика Н.Хамитова (2001). Он пишет, что филогенетически женщина всегда зависит от рода, который трактует её как свою собственность. Женщина призвана расширить власть рода в мире через рожание. Благодаря этому род-этнос утверждается в бытии. Женщина продолжает род во имя рода поэтому всегда зависит от оценки родом её статуса. Говоря о послеродовом периоде, Rousseau P. (1994) отмечает, что в рамках ритуала перехода практически упразднена функция самоотождествления, утверждения нового статуса, которая превращает женщину без ребёнка в мать. Отсутствие статуса, точки отсчёта, структуры провоцирует развитие депрессии, вызывая чрезмерные ожидания, снижая самооценку у молодых матерей, уменьшая социальную поддержку, которой они пользовались, будучи беременными, считает автор. Заметим также, что процесс интроекции при наступлении беременности имеет не менее важное значение чем таковой при переходе «беременная - мать». По наблюдениям специалистов эти два процесса тесно связаны между собой как психологически, так и биологически (М.Оден, 1994; В.И. Брутман, М.С. Радионова, 1997; Г.Г. Филиппова, 2002).

II. Вопросы терминологии.

Для того, чтобы эффективная помощь оказывалась женщине на протяжении всего периода адаптации её к материнству, необходимо очертить патогенетические границы этого периода. Следует также выделить основные его этапы с тем, чтобы психотерапевтическая работа проводилась на каждом из них. Это имеет значение не только для специалистов, работающих с душевной сферой, но и для сотрудников общемедицинской сети, которые наблюдают женщин на разных этапах обращения в стационарах, женских консультациях, роддомах, центрах планирования семьи и т.п.

Термин «раннее материнство», обозначенный в названии работы, в литературе автору не встречался. Он использовался нами для удобства обозначения периода с момента зачатия и до срока приблизительно 1.5 года после рождения ребёнка. Анализ литературы показал, что этот период наиболее важный для становления материнской сферы и вместе с тем самый уязвимый для психики женщины (Manzano J., Righetti M., 1995). За относительно короткий срок женщина трижды меняет свой социальный и биологический статус. В её организме происходят мощные гормональные перестройки, довольно быстро меняется архитектоника тела, по новому распределяются режим дня, физические и психические нагрузки. Все эти процессы, будучи изначально адаптивными, при наложении патогенных факторов (например, психопатологическая или эндокринная отягощённость, социальное неблагополучие) могут приводить к возникновению у матери психических расстройств. По наблюдениям авторов подобный «сбой» может происходить на любом этапе раннего материнства. Как уже отмечалось, на каждом из этих этапов женщина получает новый статус. Для обозначения последних мы использовали следующую терминологию.

1. Беременная - женщина с момента зачатия и до появления у неё достоверных признаков начала родов.

Течение беременности многие авторы изучают по триместрам ( I-й, II-й и III-й ).

2. Роженица - с момента начала родовой деятельности и до окончания родов.

Роды подразделяются на три периода: период раскрытия (схватки), период изгнания плода (потуги) и последовый период.

3. Родильница - с момента окончания родов и приблизительно до 6-8 недель. (В.И.Бодяжина, К.И.Жмакин, А.П.Кирющенков, 1995).

4. Не смотря на то, что в гинекологии термин «послеродовый период» используется применительно к 2-х месячному сроку после родов (срок полного восстановления генеративных органов), в области психиатрии этот период определяется приблизительно 18-ю месяцами, поскольку известно, что психическая адаптация женщины к материнству в среднем укладыватся в эти сроки ( Manzano J., Righetty M., 1995).

Третий и четвёртый этапы характеризуются установлением у женщины лактационной функции. Здесь нами использовался термин «молодая мать».

III. Основные подходы психогигиены, психопрофилактики и психотерапии периода раннего материнства.

А. Помощь беременной.

Далее перейдём к описанию психогигиенических требований и психопрофилактических мер, способствующих наиболее гладкому прохождению каждого из этапов раннего материнства. Приведённые здесь принципы работы важно соблюдать медицинскому персоналу в сфере акушерства и гинекологии, применительно как к первородящим женщинам, так и рожающим повторно. Приведённые здесь материалы собраны, благодаря анализу литературы, где авторы (акушеры-гинекологи, психологи, психиатры) делятся опытом своей многолетней работы с беременными, роженицами и молодыми матерями.

Жанна Цареградская - психолог-перинатолог, руководитель Центра перинатального воспитания и поддержки грудного вскармливания в Москве в своей работе с беременными обращается к богатому опыту, накопленному в народной традиции. Во многом благодаря этому опыту, народности средней полосы России и Русского Севера обеспечивали своё выживание и здоровье, пишет автор. Наиболее распространённым, если не сказать всенародным мнением было то, что беременную необходимо «поберечи».

Как только домашние начинали догадываться о том, что женщина беременна, вокруг неё сразу же все смягчались: переставали упрекать, если она вздумает «приотдохнуть», старались её не расстраивать, не ругать, особенно наблюдали, чтобы она не «встряхнулась» и «не была зашиблена».

Явная и даже нарочитая заботливость домашних, начиная с момента, когда беременность становилась заметной, постоянно нарастала по мере приближения родов и достигала наивысшей точки непосредственно перед ними.

Все желания беременной исполнялись беспрекословно. Принимались во внимание все её странности, брезгливость, прихоти. Если ей хотелось съесть или надеть что-нибудь особенное, покупали без разговоров. В иных местах отказать ей в такой прихоти считалось за грех, потому что этого «требует душа младенца».

Беременную женщину старались предохранить от испуга или других нервных переживаний и расстройств. Именно поэтому её не отпускали одну в лес, отстраняли от участия в похоронах, не позволяли смотреть, как забивают скот, уберегали от ссор, старались не раздражать, чтобы не испортился характер ребёнка.

По древней русской традиции нельзя таить обиду на беременную. Если беременная просит прощения, было грехом не извинить её. Существовал обычай «прощёных дней», когда все родственники за 1-2 месяца до родов приходили просить прощения у беременной и она в свою очередь просила прощения у них. Считалось, что непрощённая, не снятая с души обида могла привести к несчастью во время родов. (по А.Акин, Д.Стрельцовой, 1999).

Действительно, во время беременности психика женщины претерпевает регресс, который проявляется в том, что она чувствует себя более зависимой от окружающих, уязвимой, «маленькой», становится пассивной, теряет контроль над ситуацией. Этот бессознательный регрессивный механизм Winnicott D.W. (1956) называет «первичной материнской озабоченностью». Он побуждает мать отыскивать в своём ребёнке то, чем когда-то была она сама. На своём пути к материнству этот процесс в той или иной степени затрагивает каждую женщину, с любым типом нервной системы. Он порождает чувство тревожащей необычности и некоторые женщины переносят его плохо (Rosenblum O., 2000). Сдесь возникает возможность феномена, когда независимые, самостоятельные по натуре женщины (андрогинные) иногда адаптируются к беременности труднее, чем их подруги, проявляющие в своём характере больше фимининных черт. В любом случае, чувство зависимости требует ответного проявления заботы со стороны близких, которая является универсальным методом психопрофилактики для каждой беременной и доказательством справедливости народной мудрости.

О том какое влияние оказывают черты мускулинности-андрогинности-фимининности (Сандра Бэм, 1974) на материнскую сферу, сказать можно пока лишь только косвенно. О.Калина (2002) провёл исследование по влиянию этих черт у обоих супругов на их удовлетворённость браком. Исследование показало, что наиболее счастливыми являются браки, где муж проявляет черты мускулинности, а жена фимининна. Выборку составили молодые пары, 20% из которых имели одного ребёнка. Учитывая, что психологический климат в семье во многом зависит от женщины, можно сделать предварительный вывод о том, что фимининные женщины хорошо адаптируются к материнству.

Представляется интересным психоэндокринологическое исследование, в котором бы тестирование по шкале Сандры Бэм сочеталось с определением гормонального профиля беременной (эстрогены, тестостерон). Это позволит проследить влияние гормонального фона на формирование личностной сферы женщины и адаптацию её к материнству, что в свою очередь поможет принять наиболее ранние психопрофилактические меры при ведении беременных.

Среди отечественных учёных одним из первых о психопрофилактике в акушерстве заговорил И.З. Вельвовский. В 1954 году он защитил докторскую диссертацию по теме: «Система психопрофилактического обезболивания родов», которая быстро нашла практическое применение во многих роддомах страны. Работы учеников и последователей Вельвовского Гройсмана и Кришталя можно найти в избранных трудах харьковской школы.

Данная система базировалась на условно-рефлекторной теории академика И.П. Павлова. Психопрофилактика, буквально «предотвращение силой разума», включает в себя отвлекающие методы, направленные на уменьшение восприятия боли и дискомфорта во время схваток. Эти методы основаны на различных приёмах управляемого грудного дыхания, лёгкого массажа живота и концентрации взгляда на объекте. Упор делался на разумно-активное поведение женщины в родах для поддержания тонуса коры, чтобы возможным становился волевой конроль болевых ощущений.

Некоторые техники системы Вельвовского берутся на вооружение современными школами подготовки к родам, но в своих концепциях они отошли от учения И.П. Павлова в сторону теории о бессознательном, о чём будет сказано ниже. Основная ценность работы Вельвовского на наш взгляд состоит в том, что он сделал попытку внедрения психопрофилактической практики в общемедицинскую сеть путём просвещения врачей акушеров-гинекологов и среднего медперсонала, повышения уровня врачебной этики. Впервые в историях беременности в женских консультациях стали учитывать тип личности женщины, её жизненный опыт, волевые и адаптационные качества, особенности психики. Вельвовский подчёркивал, что психопрофилактика должна начинаться с первого обращения пациентки в консультацию и диагносцирования у неё беременности. Одной из ошибок он и его коллеги считали отрыв медицинского наблюдения от психотерапии и нарушение лечебно-охранительного режима в женских консультациях. Неосторожные высказывания медперсонала могут вызвать ятрогенные психопатологические реакции у предрасположенных беременных, если учесть ещё, что период раннего материнства филогенетически характеризуется повышенной ранимостью, впечатлительностью и внушаемостью женщин. В качестве отрицательного примера автор даже приводит фразу работника «консультации» на одной из лекций по психопрофилактике: «Если распилить по средней линии труп женщины, умершей во время родов, то вы увидите, что тазовые органы у неё расположены также как у вас». С первого взгляда данный пример покажется из ряда вон выходящим, но по материалам писем и бесед с молодыми матерями можно предположить, что такие недопустимые оплошности встречаются нередко.

Также И.З. Вельвовский предостерегал от подготовки к родам «залпом», по сокращённой программе, неверных, чересчур оптимистичных установок на роды у психотерапевта и его пациенток. Автор подчёркивал, что адекватная психотерапевтическая подготовка беременной является залогом успешных родов и гладкого прохождения послеродового периода. По результатам своей работы он видел, что женщины, посещавшие психотерапевтические группы, скорее восстанавливались после родов физически и психологически, испытывали меньше затруднений с налаживанием грудного кормления и контакта со своим малышом.

Параллельно с И.З. Вельвовским в 50-х годах во Франции похожую программу практиковал доктор Фернанд Ламаз. Эта программа также базировалась на теории И.П. Павлова и быстро завоевала популярность в Европе. Ученицы доктора Ламаза - физиотерапевт Элизабет Бинг и будущая мать Марджори Кармел - использовали и активно пропагандировали его метод в Соединённых Штатах. Ими было основано Американское общество психопрофилактики в акушерстве (ASPO), которое занимается подготовкой преподавателей и обучением родителей в целях дальнейшего распространения метода психопрофилатики. Метод, подобный тому, что разрабатывали Вельвовский и Ламаз, успешно совершенствовался их последователями в течение многих лет и в настоящее время предлагает большое разнообразие техник (П.Симкин, Д. Вэлли, Э.Кепплер, 1998).

В 50-х и 60-х годах американский врач Роберт Бредли изучал и пропагандировал естественные методы родоразрешения (без излишних медикаментов и инструментальных вмешательств). Он учил свои пациенток, что страх родов увеличивает напряжение и ведёт к усилению боли. А чем сильнее боль, тем больше страх. Таким образом образуется порочный круг, который возможно разорвать, используя психотерапевтические методы расслабления в родах, элементы аутотренинга. Однако главным достижением Бредли было привлечение мужей к непосредственному участию в родах жены. Он основал Американскую академию мужей-инструкторов при родах (AAHCC) для подготовки преподавателей и распространения его метода.

С 60-х годов большое влияние на методы подготовки к родам во всём мире оказывает психосексуальный подход Шейлы Китсинджер - антрополога и преподавателя из Великобритании. Она рассматривает роды как серьёзное личное, сексуальное и социальное событие. Метод доктора Китсинджер делает акцент на сознательном контроле над своим телом, новых методах расслабления и специальных приёмах дыхания. Сегодня её подхода придерживаются специалисты школ подготовки к родам «Мягкое рождение», «Жемчужина» и некоторые другие.

В 60-х годах свой голос в защиту материнства подняла международная просветительская ассоциация деторождения (ICEA), члены которой продвигали идеи семейной заботы о материнстве и «свободы выбора на основе знания альтернатив». В 70-х годах ассоциация подвергла критике традиционную акушерскую практику и сделала упор на более «естественных» физиологическом и психологическом подходах. Эти подходы включали в себя разрешение ходить матери во время родов и использование вертикального положения для ускорения родов (Роберто Кальдейро-Барсия и др.); естественные методы изгнания плода (Китсинджер, Кальдейро-Барсия, Джойс Робертс, Элизабет Ноубл); более тесный контакт между родителями и новорожденным (Маршал Клаус, Джон Кеннел); мягкое обращение с новорожденным (Фредерик Лебойер); акценты на эмоциональной поддержке при родах, создании домашней обстановки, возможности свободного и непринуждённого поведения матери (Мишель Оден, Гейл Петерсон, Клаус и Кеннел, Нильс Ньютон и многие другие.

Учитывая описанные выше психо-эмоциональные особенности беременных, современные «школы» психопрофилактической подготовки к родам используют эклектичные методы работы. Каждая школа имеет свой неповторимый климат и традиции, но то, что их всех объединяет - это желание помочь женщине принять и освоить своё материнство, избежав физических и душевных травм, находясь в гормонии с собой и окружающим миром.

Как правило, первое занятие в любой современной «школе» подготовки к родам несёт ознакомительный характер. Первая встреча с терапевтом всегда очень важна. Сюда беременная приносит самый большой груз накопившихся у неё вопросов, тревог и страхов. Эта встреча посвещается знакомству с методами и основными подходами «школы», её сотрудниками. Терапевт объясняет, как именно будет складываться подготовка, и для чего необходим каждый из её этапов. Подобное вступление способствует наиболее мягкой и быстрой адаптации новых членов группы. Врач изучает основные моменты акушерско-гинекологического и общесоматического анамнеза беременной, выясняет некоторые особенности личности пациентки и её биографии. Далее при необходимости подбирается индивидуальная программа физических нагрузок и психотерапевтической работы. На вводном занятии беременная обычно задаёт наиболее волнующие её вопросы, определяя свои основные мотивы обращения в «школу». В соответствии с этим терапевт акцентирует внимание пациентки на обязательных для неё тематических занятиях, указывает на дополнительные источники информации по интересующим темам. Разрабатывается оптимальный график посещения групп.

Таким образом достигается налаживание базового доверия, устранение распространённых заблуждений беременных и связанных с ними тревог и страхов, формируются позитивные установки на будущее.

Содержание тренингов, как уже было сказано, в каждой «школе» имеет свою специфику. Темы же, обсуждаемые на лекционных занятиях, по понятным причинам пересекаются и затрагивают следующие вопросы раннего материнства: психоэмоциональные особенности при беременности, кризис перемен; стресс в жизни беременной; профессиональная деятельность и беременность; отношения в паре, особенности мужского восприятия беременности, решение супружеских конфликтов, особенности сексуальности во время беременности; принятие своего нового образа и статуса, удовольствие быть беременной; общение с ребёнком до родов, в первый месяц после родов, в первый год после родов; переживания женщины на различных этапах родов; страхи, связанные с беременностью и родами; вопросы организации, режима и гигиены; навыки по уходу за младенцем.

Анализ литературы показывает, что среди психотерапевтических практик при работе с беременными в основном используются когнитивно-бихевиоральная терапия, краткосрочная динамическая психотерапия (Pines D., 1997), телесно-ориентированная психотерапия (Fuchs,1974; Stolze,1977;). Многими «школами» используются арттерапия, элементы ароматерапии, пение. В.Н. Сидоренко и Е.А. Клепацкая (1998) в своих исследованиях показали, что применение медицинской резонансной музыкотерапии (МРМ) в первый период родов (на схватках) и в послеродовый период улучшает психосоматическое состояние женщин, улучшает их настроение, сон, общее состояние и течение послеродового периода.

Б. Помощь роженице.

Современные профессионалы в области деторождения опираются на учение о бессознательном. Женщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отроческие годы, детство и собственное рождение. Каждая из них имеет собственную личную историю, историю своей семьи и культуры. Всё это оказывает значительное влияние на ход родов. Мишель Оден пишет, что существует связь между тем как родилась сама женщина и тем как она будет рожать своего ребёнка. Если, например, женщина рассказывает, что её мать рожала в больнице под анастезией с применением щипцов, есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома и роды были лёгкими, скорее всего она сама родит легко. Женщины, регулярно занимающиеся спортом, лучше подготовлены к родам, чем ведущие сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, к моменту родов также будет в лучшем состоянии.

М.Оден подчёркивает, что роды - это бессознательный процесс. Протеканию бессознательного процесса помочь нельзя. Главное - ему не мешать. Во время родов под влиянием естественных физиологических процессов происходит торможение коры и возрастает активность подкорки и спинного мозга. Часто можно наблюдать, как женщины забывают, что происходит с ними и вокруг них во время родов без применения медикаментов. Многие роженицы испытывают характерные изменения в уровне сознания. У них появляется отсутствующий взгляд, они забывают нормы приличия, теряют застенчивость и перестают контролировать себя. Многие издают особый крик во время выхода ребёнка. В акушерстве подобное состояние называют «родовой доминантой», в области психологии и психиатрии - «регрессией». В этот момент женщины совсем не беспомощны, не потеряны и следят за тем, что происходит внутри них. Они действуют спонтанно, ищут и легко находят наиболее удобные положения и оказывается, что эти положения наиболее выгодны физиологически. Такое инстинктивное состояние женщины по мнению М.Одена обеспечивается определённым гормональным равновесием. Эндогенные морфины, выделяющиеся при родах, действуют как естественные обезболивающие, они подавляют не только боль, но и чувство беспокойства и вызывают общее состояние удовлетворения. Выделение же адреналина в тот момент, когда женщина испытывает страх или ей холодно, может тормозить родовой процесс. Конечно, боль может замедлить роды, но когда медикаменты не используются, организм сам борется с ней естественно и эффективно. Исследования показали, что чем дольше и труднее роды, тем выше уровень эндорфинов в крови женщины (Granat M., Sharf M., Weissman B.A., 1980). Формирование гормонального равновесия - процесс очень тонкий, в большой степени зависящий от внешних условий и психологического состояния. В связи с этим следует уделять много внимания обстановке, в которой рожает женщина, психологическому климату на родах.

Желательно, чтобы обстановка родильной комнаты напоминала домашнюю, была оформлена в тёплых, приятных тонах. Лучше не использовать мебель, навязывающую женщине мысль об определённом положении (кровать, стол). Чтобы роженица чувствовала свободу в выборе положения во время родов, функциональным будет низкий, широкий, не слишком мягкий настил. В первом периоде родов нелишними окажутся различные подушки, валики, специальный надувной мяч для рожениц. Некоторые московские роддома имеют в своём арсенале «родильный стул» - приспособление для т.н. «вертикальных», сидячих родов. Лучше, если в родильной комнате будет приглушённый свет и дополнительная система обогрева. Это особенно важно в первом периоде родов, когда родовая доминанта ещё не до конца сформирована, а у роженицы могут проявляться симптомы гиперестезии и вегетативной лабильности (озноб, непериносимость яркого света и т.д.). Как упоминалось в предыдущей главе, соответствующая музыка оказывает очень благотворное влияние при родах. Неплохо, если родильная комната будет снабжена стереосистемой, или женщине будет разрешено взять с собой на роды магнитофон и свои любимые кассеты. Ещё следует учесть момент звукоизоляции в родильной комнате. Как известно, в большинстве случаев роды проходят очень эмоционально, и звуки, доносящиеся из соседних помещений, могут травмировать роженицу, а также «завести» сопровождающих её близких, если они присутствуют на родах. Тишина и покой также необходимы в первый час после рождения малыша.

Не стоит говорить, что грубое, резкое обращение персонала с роженицей недопустимо. Опытная акушерка ведёт роды в пол-голоса. Мишель Оден отмечает, что слова в такие моменты бывают неважны, а такие, как «тужься», «сильнее», могут произвести негативное действие. Чаще всего женщина знает, что она чувствует, и указания акушерки могут вступить в противоречие с её потребностями. «Я стараюсь ничего не говорить», - пишет автор, - «если же говорю, то что-нибудь вроде «хорошо.., хорошо.., дай ребёнку выйти…». Замечено, что в помощи роженице нежность значит не меньше, чем знание приёмов. Очень важно такое качество акушеров, как способность сопереживать, умение определить в каком состоянии находится женщина (спокойна она, напряжена или испугана). Чаще всего для роженицы важно иметь одного человека, с которым она будет поддерживть постоянный тесный контакт. Специфика работы в наших роддомах этого не предусматривает, поэтому присутствие на родах психотерапевта оказывает женщине очень большую помощь. Что же касается присутствия на родах мужа, это индивидуальное решение для каждой пары. Главное качество помощника в родах - это способность вести себя так, чтобы в его присутствии женщина чувствовала себя легко и в безопасности.

В. Помощь родильнице.

Первый час после родов - очень важное время для матери и малыша. Оно может до некоторой степени определить, как ребёнок будет относиться к матери, что, в свою очередь, может повлиять на его отношения с другими людьми и с миром, его окружающим. Этот критический период после родов может сильно повлиять на способность человека любить и вообще испытывать привязанность. Чем меньше шума , чем меньше людей будет в этот момент, тем легче матери и ребёнку общаться друг с другом. В последние годы пошатнулись устоявшиеся догмы в акушерстве относительно раннего послеродового периода (первые 2 часа). Сначала зарубежом, теперь и в нашей стране начали использовать т.н. метод «кенгуру», когда только что родившегося младенца акушерка сразу кладёт на живот матери. Это соответствует концепции о «перинатальных матрицах» (Grof S., 1965). Термин «перинатальный» относится к плоду, начиная с 28 недель внутриутобного развития до возраста 7 дней после родов. По данной концепции ласка матери, ощущение её тепла, прикладывание к груди сразу после рождения является для ребёнка наградой за долгую и трудную борьбу во время родов. Ребёнок здесь рассматривается как активный участник родов, и от того, как он пройдёт все этапы рождения, будет зависеть в последствии та «матрица», по которой станет развиваться его личность.

По многим причинам, в том числе с позиций психопрофилактики, следует ориентировать беременную и родильницу на грудное кормление. Как известно, материнская грудь универсально удовлетворяет все потребности новорожденного. Также через естественное вскармливание женщина наилучшим образом адаптируется к материнству. Окситоцин, выделяющийся при сосании ребёнком материнской груди, способствует сокращению матки и нормальному, полному отделению последа. Это является профилактикой маточного кровотечения в третьем периоде родов. Кроме того, эндорфины, нейрогормоны, ослабляющие боль, в то же время усиливают чувство удовольствия и удоволетворения. Они включаются в игру, когда на арену выходят дружба, любовь, секс и все другие отношения, основанные на привязанности. Эти нейрогормоны стимулируют «ухаживание», заботливое поведение и формируют привычки взаимозависимости. Следовательно установление тесной связи между матерью и её малышом во многом зависит от налаживания грудного кормления.

Обычно третий день после родов бывает особенно эмоциональным. На смену молозиву приходит настоящее молоко. Женщина может испытывать период лёгкого разочарования, опустошённости, беспомощности, у неё близкие слёзы и частые смены настроения. В этот период родильница очень нуждается в поддержке близких и тех людей, которые помогали ей при родах. Мы уже говорили, что в первые дни послеродового периода идёт очень тонкий процесс интроекции женщиной своего нового статуса (см. гл. I). Успешность этого процесса и дальнейшей адаптации женщины к роли матери во многом зависит от поведения окружающих.

Многие матери ожидают, что «материнская любовь», которой они будут охвачены после родов, решит проблемы адаптации к ребёнку, тогда как процесс образования этой связи зависит от длительного (несколько месяцев) взаимного научения. У матерей появляется разочарование, которое может вызвать чувство виновности, составляющее основу депрессии (Rosenblum,2000).

Динамическое наблюдение женщины на протяжении всего периода раннего материнства сделает различные этапы этого периода наиболее предсказуемыми в плане возникновения различной природы душевного дисбаланса. Такое наблюдение должно осуществляться психологом, психотерапевтом, психиатром (при наличии психопатологических нарушений в анамнезе).

Это в той или иной мере необходимо для каждой женщины в плане психопрофилактики (а при надобности - психокоррекции и психотерапии), а также для дальнейшего углублённого изучения душевной сферы материнства.

Заключение.

Несмотря на общее снижение количества рождающихся детей, юные девушки сейчас рожают даже больше, чем раньше. Многие из них становятся матерями-одиночками, но некоторые вступают в брак, создают семью с таким же юным супругом. Как раннее материнство влияет на дальнейшее развитие девушки-подростка? Как юные отцы справляются со своей ролью?

Обычно юные матери преждевременно прекращают занятия в школе; они, как правило, работают на самых низкооплачиваемых местах и испытывают большую неудовлетворенность своей работой. Они чаще попадают в зависимость от государственной поддержки. Юные матери должны продолжать свое собственное личностное и социальное развитие, в то же время пытаясь адаптироваться к круглосуточным потребностям грудного или маленького ребенка.

Влияние раннего отцовства на жизнь юношей также может быть отрицательным и иметь отдаленные последствия. Многие ощущают давление, требующее от них оказания поддержки своим новым семьям, поэтому юные отцы часто бросают школу и обычно получают меньшее по объему образование, чем те их сверстники, которые не обзавелись детьми. Также для них более вероятно получить неквалифицированную низкооплачиваемую работу. С течением времени у них чаще возникают семейные проблемы, которые нередко приводят к разводу.

Часто забеременевшие девушки-подростки сталкиваются с сильным неодобрением своей семьи или уже находятся в конфликте со своими родителями к моменту беременности. Однако если они не выходят замуж, то у них часто нет выбора, и им приходится во время беременности и после родов продолжать жить дома, находясь в зависимом положении. Поэтому, с целью избежать подобной ситуации, у некоторых девушек-подростков возникает мотивация вступить в брак и обзавестись собственным хозяйством. Но замужество не всегда является наилучшим решением проблем юной матери.

Некоторые исследователи считают, что, несмотря на то что раннее материнство мешает взрослению, во многих случаях оно предпочтительнее раннего материнства в сочетании с ранним замужеством! По статистическим данным, вступление в брак в старшем подростковом возрасте чаще приводит к прекращению учебы в школе, чем подростковая беременность. Кроме того, те, кто вступает в брак в столь юном возрасте, разводятся чаще, чем те, кто сначала рожает ребенка, а замуж выходит позднее.

Дети родителей-тинэйджеров также находятся в невыгодном положении по сравнению с детьми родителей более зрелого возраста. Они могут страдать от того, что их родителям не хватает опыта выполнения взрослых обязанностей и заботы о других. Поскольку эти юные родители испытывают стресс и фрустрацию, они чаще пренебрегают своими детьми или жестоко обращаются с ними. Дети юных родителей чаще отстают в развитии и когнитивном росте. Если в семье одновременно присутствуют такие факторы, как нищета, разногласия между супругами и плохое образование родителей, то шансы возникновения этих проблем у ребенка увеличиваются.

Тем не менее некоторые юные родители отлично справляются с воспитанием своих детей в то время, как продолжают взрослеть сами. Для этого им почти всегда необходима помощь. Важнейшей социальной задачей остается помощь юным родителям и их детям, направленная на то, чтобы они успешно развивались и стали продуктивными членами общества.

Список источников.

1. Брутман В.И. Проблема: дети, бросающие своих детей.// Вопросы психологии, № 11., - с. 28-29

2. Максимович, Л. Б. Правовое положение несовершеннолетних родителей.//Правоведение. -1990. - № 2. - С. 73 - 75

Интернет-источники:

1. www.depressia.com

2. www.roditel.ru