Невротичні розлади у хворих серцево-судинної системи

Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon - марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.

Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].

Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.

При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан - депресивний ступор - спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. "Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів... Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод... Час від часу можливе виникнення періодів порушення" (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].

Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).

Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як "невротичні"; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади - не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.

Крім "невротичних" симптомів, що виявляються в деяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливало очікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю. Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках, настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хворої скаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періоди пильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час. "Біологічні" ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низьке лібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня, по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні не виглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації не зустрічаються [4].

Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаються в період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при зміні ситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вони зберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщо симптоматика і не ускладнюється.

Існує кілька моделей формування психосоматичних розладів: а) психофізіологічна, б) психодинамічна, в) системно-теоретична, г) соціопсихосоматична.

Психофізіологічна модель. Основоположником вивчення психофізіологічних взаємозв'язків вважається І.П.Павлов, що вперше описав умовні і безумовні рефлекси. Безумовні рефлекси відповідають інстинктам і спонуканням і є вродженими. Умовні ж рефлекси формуються внаслідок научення з метою адаптації до навколишнього світу. В експериментах на тваринах можна домогтися формування так званого "експериментального неврозу" у результаті закріплення умовно-рефлекторних зв'язків. Надалі психофізіологічна модель була доповнена дослідженнями Cannon і Selye [11]. Cannon знайшов, що екстремальні ситуації готують організм до "боротьби або втечі". По Cannon, людина знаходиться в готовності переживання, що дозволяє йому пізнавати визначені події як екстремальні. Ця готовність до переживання перетворюється в готовність до фізичних дій. Ґрунтуючись на даних Cannon, Selye описав патогенез стресу, увівши поняття адаптаційного синдрому - неспецифічної реакції організму, у якій розрізняють три фази: тривоги, опору і виснаження, що йдуть із соматическим змінам.

Психодинамічні концепції. Традиційно відправною точкою психосоматики вважаються вперше описані S.Freud [8] конверсійні симптоми при істерії (сліпота, глухота, рухові порушення). Ґрунтуючись на дослідженнях S.Freud, Alexander запропонував термін "вегетативний невроз", симптоми якого є не спробою вираження пригніченого почуття, а фізіологічним супроводом визначених емоційних станів. Alexander задав важливий напрямок психосоматичним дослідженням, вказавши, що "специфічність клінічних проявів варто шукати в конфліктній ситуації". Деякі вчені намагалися знайти взаємозв'язки між соматичними реакціями і постійними особистісними параметрами. Shur запропонував теорію "десоматизації стресоматизації", яка пояснює виникнення психосоматичних симптомів унаслідок порушення несвідомого реагування через "ресоматизацію". Uexkuell запропонував термін "хвороби готовності", при яких відбувається перехід емоцій у тілесну реакцію, причому готовність може хроніфікуватися і приводити до наростання активації органних функцій. Відповідно до даної точки зору, захворювання розвивається у випадках, коли вияв стану готовності виявляється неможливим. Це може бути наслідком порушення дозрівання або втрати мотиву на основі витиснення. Важливим етапом розвитку науки був опис Sіfneos поняття "алекситимія", що означає нездатність людини до емоційного резонансу. Психосоматичні пацієнти значно відрізняються від невротиків, які готові "виговорити" свої проблеми. Тобто вербальна поведінка невротиків відрізняється від поведінки психосоматичних хворих, для яких характерні збідніння словникового запасу і нездатність вербалізувати конфлікти. Близькою є точка зору N.Peseschkіan [11], що трактує психосоматичні симптоми як "здатність говорити мовою органів про те, що в даний момент немає інших засобів справитися з конфліктом". Існує точка зору про те, що психосоматичні хворі не в змозі адекватно переробляти свої переживання втрати об'єкта, сприймаючи її як нарцистичну травму.

Системно-теоретичні моделі. Системна концепція розглядає людину як відкриту підсистему в ієрархічному ряді інших відкритих підсистем. Цей погляд уточнює Gunthern [11], що намагається охопити індивідуума в цілісній системній концепції й описує різні рівні організму - фізіологічний, когнітивний, емоційний і трансактний. Зміни на одному з рівнів діють як стимулятори на іншому рівні, викликаючи тим самим соматичні розлади.

Соціопсихосоматика. Поняття "соціопсихосоматика" було введено Schaefer. Delіus вважав, що соціопсихосоматика починається тоді, "коли той, хто заклопотаний станом здоров'я, хто хворий або почуває себе хворим, у взаємодії з лікарем або медичним працівником усвідомлює свою вразливість щодо своїх людських і соціальних проблем". Таким чином, психосоматична хвороба є наслідком неправильного розвитку відносин між індивідуумом і соціальними структурами, у які він включений.

Психосоматична медицина розрізняє три групи психосоматичних розладів:

При конверсійних симптомах невротичний конфлікт одержує вторинну соматичну відповідь і переробку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом має символічний характер, а демонстрація симптомів може пояснюватися як спроба вирішення конфлікту. Віднесення конверсійних симптомів до психосоматичних можна вважати обґрунтованим у тих випадках, коли вони не супроводжуються іншими дисоціативними (конверсійними) розладами, зокрема психопатологічними (амнезією, трансом тощо). У протилежному випадку їх варто розглядати як невротичні [8].

Функціональні синдроми є найбільш типовими і добре відомими лікарям загальної практики. Вони являють собою набір симптомів, що вражають різні органи і системи: серцево-судинну, шлунково-кишкову, дихальну, сечостатеву і рухову.

З розладів серцево-судинної системи типовими є так звані "неврози серця", гіперкінетичний серцевий синдром, пароксизмалъні суправентрикулярні тахікардії і синдром вегетативно-судинної (нейроциркуляторної) дистонії. У поняття "неврозу серця", або функціональних порушень серцевого ритму включають порушення серцевої діяльності, що виявляються тахікардією, відчуттям прискореного серцебиття, серцевими спазмами і короткими аритміями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер) [8]. Пацієнти вказують на відчуття здавлювання в області серця, що супроводжується задишкою, різноманітними парестезіями, страхом ядухи і розвитку інфаркту міокарда. Найбільш розповсюдженим є синдром вегетативно-судинної дистонії. З урахуванням поділу вегетативної нервової системи на симпатичний і парасимпатичний відділи і перевага в клінічній картині проявів одного з них, синдром вегето-судинної дистонії виявляється в двох формах: симпатикотонічній і вагоінсулярній. При симпатикотонічній формі переважають блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск очей і легкий екзофтальмізм, нестійкість температури, схильність до тахікардії, тахипное, тенденція до підвищення артеріального тиску, м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в області серця. Для ваготонії характерні холодна, волога, бліда шкіра, -гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія, тенденція до артеріальної гіпотонії, дихальна аритмія, схильність до непритомностей і збільшення в масі. У рамках функціональних розладів синдром везітативно-судинної дистонії може виявлятися як пароксизмально, так і перманентно.

До психовегетативних симптомів зараховують також порушення циклу сон-бадьорість (у вигляді гіперсомнічного й агрипнічного синдромів) і порушення терморегуляції (наприклад, субфібрилітет). Під функціональними (істеричними) гиіперсомніями розуміють порушення стану бадьорості у вигляді тривалої спячки людини, що настає після сильних емоційних переживанб. У літературі найбільш тривалий випадок істеричної гіперсомнії, що продовжувався 164 дні спостерігав Gaіrdner [11]. Агрипнічний синдром характеризується стійким безсонням і пов'язаними з ним вегетативним проявами. Субфебрилітет як реакція організму на психоемоційні впливи характеризується підвищенням температури тіла і неадекватних температурних реакцій.

Типовими функціональними синдромами порушень дихальної системи є гіпервентиляційний синдром, кашель "закочування", т.зв. "невротичний дихальний синдром". Синдром гіпервентиляції характеризується прискоренням і частішанням дихання, пов'язаним з почуттям недостачі повітря, стиснення в грудях і компульсивно глибоким диханням. У хворого можуть з'являтися такі симптоми як судорожне зведення кінцівок, парестезії в області рота і кінцівок, нерідко аерофагія і метеоризм. При невротичному дихальному синдромі дихання характеризується заглибленими вдихами, які часто перериваються, подовженим гучним видихом. Хворі вказують на неможливість зітхнути "повними грудьми", відзначаючи скутість грудної клітини ("дихальний корсет"). Кашель "закочування" виявляється надрчастістю, почуттям незадоволення після кожного наступного відкашлювання. Він може виявлятися т.зв. "підкашлюваннями" - своєрідними руховими актами, метою яких є усунення дискомфорту в дихальному горлі ("зняття плівки або слизу") [4].

Розлади, що стосуються шлунково-кишкового тракту, розділяються на функціональні симптоми і порушення режиму харчування. До першого відносяться: аерофагія, метеоризм, запори і діарея; до других - анорексія і булімія. При аерофагії відбувається заковтування людиною великої кількості повітря з почуттям переповнення. Саме тому частим симптомом аэерофагії вважається голосна насильно спричинена відрижка повітрям. Пацієнти схильні з метою усунення почуття дискомфорту в області шлунка неодноразово і часто робити відрижку. При цьому не завжди вона досягає мети, і потрібне багаторазове повторення даної дії. Ознаками метеоризму виступають неприємне "бурління і гурчання" у животі, що супроводжується почуттям дискомфорту, а іноді і болем. Розлади режиму харчування у вигляді нервової анорексії полягає в зникненні в людини в силу емоційних переживань і психологічних причин апетиту. Вона схильний відмовлятися від їжі, що нерідко супроводжується блювотою. Булімія характеризується протилежними ознаками: частою появою окреслених у часі приступів голоду і пов'язаного з ним переїдання, а також активним контролем ваги шляхом частих рвот або використання проносних.

До функціональних розладів сечостатевої системи звичайно зараховують функціональні сексуальні розлади: психогенну імпотенцію, аноргазмію, вагінізм, диспареунію, передчасну ейякуляцію. Симптом психогенної імпотенції виявляється порушенням ерекційної складової копулятивного циклу, зникненням достатньої для здійснення коітуса ерекції при збереженому рівні лібідо. Передчасна ейякуляція характеризується сім'явиверганням або до початку коітального контакту, або в процесі його, але до досягнення оргазму партнеркою. Перераховані синдроми, що виникають у чоловіка, супроводжуються глибокими психологічними переживаннями і вторинними соматоформними розладами. Функціональні сексуальні порушення в жінок включають втрату здатності відчувати задоволення при сексуальній взаємодії (аноргазмія), поява болючих і інших неприємних відчуттів під час коітального контакту (диспареунія) і спастичне скорочення м'язів піхви при підготовці до коітального контакту або гінекологічного обстеження (вагінізм) [14].

Окремими симптомами функціональних психосоматичних розладів вважаються болючий синдром і сверблячку. Перший виявляється двома формами психогенним болем і фантомним болем. Участь психологічних факторів у формуванні болючих відчуттів загальновизнано. Однак, учені виділяють самостійну форму болю - психогенну, у тих випадках, коли говорити про інші фактори, що викликають її можна лише умовно. Часто психогенний біль сполучається з іншими функціональними розладами. Так, у рамках диспарсунії основним симптомом є біль, що виникає в статевих органах жінки тільки при коітальном контакті, тоді як гінекологічне обстеження не виявляє болючих відчуттів. При фантомному болі хворі відчувають біль в ампутованій кінцівці. При цьому виникають відчуття поколювання, розпирання, печіння, відчуття холоду або важкості. Психогенна шкірна і аногенітальна сверблячка характеризуються вираженим відчуттям печіння або на поверхні шкіри, або в області промежини. Почісування і дотики стають самоціллю, однак не знімають симптомів сверблячки, а лише підсилюють прояви сверблячки.

До групи психосоматозов, або психосоматичних захворювань у вузькому розумінні відносяться соматичні хвороби, роль психічного фактора в етіопатогенезі яких є істотною, а іноді провідною. Психічний фактор у випадках психосоматичних захворювань виступає у вигляді особистісної предиспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів і традиційних характерологічних стилів поведінки у фруструючих ситуаціях.

Описано спектр психосоматичних захворювань, на одному краї якого розташовуються соматичні захворювання, роль психічного фактора в поведінці яких максимальна, на іншому - мінімальна [7].

До класичних психосоматичних захворювань, названих "святою сімкою" ("holy seven"), відносять хвороби, роль психологічних факторів у етіопатогенезе яких вважається доведеною:

Основними параметрами особистості, схильної до формування есенціалъної гіпертонії, вважається інтерперсональна напруга між агресивними імпульсами, з одного боку, і почуттям залежності, з іншого. Alexander вважав, що поява гіпертонії обумовлена бажанням відкрито виражати ворожість при одночасній потребі в пасивній й адаптованій поведінці. Даний конфлікт можна охарактеризувати, як конфлікт між такими суперечливими особистісними намаганнями як одночасну спрямованість на прямоту, чесність і відвертість у спілкуванні і ввічливість, чемність і униканняе конфліктів. В умовах стресу така людина схильна стримувати власну дратівливість і придушувати бажання відповісти кривдникові. На думку В.С.Ротенберга [11], придушення негативних емоцій у людини в період стресу, що супроводжується природним підвищенням артеріального тиску, здатно погіршити загальний стан людини і навіть сприяти розвитку інсульту.

Інший внутріособистісний конфлікт характерний для людей зі схильністю до захворювання виразковою хворобою 12-палої кишки. У людини в зв'язку з деякими особливостями виховання в ранньому дитинстві формується своєрідний характер, який приводить до того, що індивід відчуває в дорослому стані постійну потребу в захисті, підтримці й опіці. При цьому в ньому одночасно виховані і повага до сили, самостійності і незалежності, до яких він прагне. У результаті відбувається зіткнення двох взаємовиключних потреб (в опіці і самостійності), що приведе до нерозв'язного конфлікту і виразкової хвороби. Overbeck і Bіebl [11] запропонували типологію виразкових хворих у залежності від деяких психологічних параметрів особистості. Вони виділили п'ять типів.

При бронхіальній астмі відзначаються протиріччя між "бажанням ніжності" і "страхом перед ніжністю". Такий конфлікт описується як конфлікт "віддати". Люди, що страждають бронхіальною астмою часто мають істеричні або іпохондричні риси характеру, але вони не здатні при цьому "випустити гнів на зовні", що провокує приступи ядухи. Крім того, відзначається така якість астматиків, як надчутливість, особливо до запахів, що зв'язана зі зниженою акуратністю.

Особистість хворого цукровим діабетом описується як в обов'язковому порядку включаюча почуття хронічної незадоволеності. Однак, вважається, що на відміну від представників інших психосоматичних захворювань не існує визначеного діабетичного типу особистості. До нейродермітів психосоматичного генезу відносять екзему і псоріаз. Пацієнти часто характеризуються пасивністю, їм важко дається самоствердження. При виразковому коліті відмічене виникнення захворювання після переживань "втрати об'єкта" і "катастроф переживання". У хворих відзначається занижена самооцінка, надмірна чутливість до власних невдач і сильне прагнення до залежності й опіки. Захворювання часте розглядають як еквівалент суму. Для пацієнтів у ревматоідним артритом специфічними вважаються "застигла і перебільшена позиція" пацієнта, демонстрація високого рівня самоконтролю. Характерна також тенденція до самопожертви і перебільшеної готовності допомогати. При цьому відзначається "агресивне забарвлення допомоги".

Слід зазначити, що перераховані особистісні і характерологічні особливості пацієнтів із психосоматичними захворюваннями не можна абсолютизувати. Вони лише відбивають загальні тенденції [15].

Найбільш розробленими є психологічні типи особистості, схильні до ішемічної хвороби серця. Коронарний тип особистості, схильний до інфаркту міокарда, містить у собі такі властивості, як високий рівень домагань, виражений потяг до досягнення мети, прагнення до конкурентної боротьби. Така людина постійно відчуває дефіцит часу для виконання своїх численних планів, знаходиться в цейтноті. Людина одержима прагненням зробити усе краще і швидше інших, систематично переборюючи почуття втоми. Практично ніколи не дозволяє собі розслабитися, постійно напружена. Її робочий день розписаний по хвилинах. Ішемія може виникнути у випадку появи неконтрольованої людиною ситуації, утраті контролю і самовладання. Потрапляючи в такі ситуації, людина спочатку починає енергійно починати зусилля по відновленню контролю над ситуацією, оскільки безсилля розв'язати конфлікт принижує його у власних очах.

Резюмуючи викладений матеріал, вкажемо, що психосоматичні розлади часто зустрічаються в практиці клінічного психолога, що вимагає знань діагностичних критеріїв даних розладів, а також уявлень про їх етіопатогенетичні корені. Побудова ефективного психологічного консультування, психокоррекції і психотерапії цих розладів прямо пов'язано з теоретичними поглядами практичного психолога-психотерапевта.

Хворі пов'язують розвиток нападів з хвилюванням, розумовою напругою.

Психоматичне страждання хворого стає прірвою міжтеперешнім і майбутнім.

Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежності від характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікації вводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частково збігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюється сполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в області психіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розцінили вищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs (1934) писала: "будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів: навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зі своїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль - конституціональна схильність або зовнішній вплив - це питання не відноситься до альтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом "або - або" вирішуватися не може".

В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздо намагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних, тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозуміти етіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну роль ендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категорії реактивної або ендогенної депресії не включені.

Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладів спричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цими двома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогенні розлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маси тіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні ж розлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій. Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації для розрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином, виникає плутанина між двома системами класифікації - реактивно-ендогенної (заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) і невротично-психотичної ( що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори (наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цими двома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодо обґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу до класифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку між стресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивному розладі.

Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу - як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.

Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін "біполярний" використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.

Судинні захворювання головного мозку є наслідком загального захворювання судинної системи. В останні роки в цілому ряді країн відзначається постійне збільшення числа судинних захворювань, які зізнаються багатьма авторами «хворобою епохи». Цей ріст судинних захворювань не може бути пояснений тільки зміною вікового складу населення, тому що він помітно випереджає ріст числа літніх осіб у населенні. Розвиток судинних захворювань ставиться в залежність від ряду зовнішніх умов і праці сучасної людини (прискорений процес урбанізації, збільшення факторів, що ускладнюють интерперсональные відносини, що викликають постійну афективну напругу, і т.д.).

У судово-психіатричній клініці судинні захворювання представлені атеросклерозом і гіпертонічною хворобою.

Атеросклероз - це самостійне загальне захворювання із хронічним плином, що виникає переважно в осіб літнього віку (50-55 років), хоча можливо його поява й у більше молодому віці.

Атеросклероз мозкових посудин коштує по частоті серед судинних захворювань на третім місці після атеросклерозу коронарних посудин і аорти. Психічні порушення при мозковому атеросклерозі можуть проявлятися широким діапазоном психопатологічних синдромів, що відбивають основні закономірності розвитку захворювання, його стадії й типи плину. Відповідно до існуючої класифікації в клініці мозкового атеросклерозу розрізняють три стадії захворювання, які мають певні психопатологічні особливості.

Ранньої стадії мозкового атеросклерозу властива неврозоподобная симптоматика, що проявляється зниженням працездатності, підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, слізливістю. У цих хворих відзначається легке зниження пам'яті на поточні події, неуважність, истощаемость при психічній напрузі, а також поганий сон або сонливість, головні болі, запаморочення. Іноді в цей період виявляються більш-менш виражені коливання настрою з перевагою депресивних компонентів.

Особливістю початкових стадій мозкового атеросклерозу є посилення й заострение властивих хворим характерологических чорт. Так, раніше ранимі й сензитивные люди стають настороженими й підозрілими, збудливі - конфліктними й неуживчивыми, безтурботні - ще більш легковажними, ощадливі - скупими й тривожними, гіперактивні й стенические - схильними до утворення надцінних подань.

Клінічні різновиди атеросклеротической неврастенії відрізняються друг від друга тими нашаруваннями, які домішуються до основного синдрому. Це неврастенічний синдром з іпохондричними включеннями, коли з'являються гіпертрофовані побоювання за своє здоров'я, що носять характер нав'язливих і надцінних подань, або атеросклеротическая неврастенія зі схильністю до істеричних реакцій. Остання характеризується перевагою в клінічній картині дратівливості, театральності, наявністю істеричних форм реагування на будь-які психотравмирующие переживання.

Інтенсивність властиво судинної й неврозоподобной симптоматики в цій стадії захворювання легко наростає у зв'язку з перевтомою, соматичними захворюваннями й значною емоційною напругою. Поряд з періодами погіршення, мають місце й стани компенсації, близькі до практичного здоров'я. Соматоневрологическая симптоматика в цьому періоді захворювання мало виражена й незначно впливає на стан хворих.

У міру наростання загальних атеросклеротических змін захворювання переходить у другу стадію, при якій відзначаються більше стійкі й глибокі органічні зміни психіки, що укладаються в картину атеросклеротического психоорганического синдрому. У практиці зустрічаються дві форми атеросклеротического психоорганического синдрому з перевагою поразки посудин підкіркової області головного мозку й з переважними порушеннями в посудинах кори. Остання форма проявляється різними психопатологічними синдромами, серед яких провідне місце займають зміни психічної діяльності з вираженою астенією й інтелектуальними порушеннями.

При зовнішній схоронності особистості, автоматизованих навичок, звичайних суджень і форм поводження виявляється значне зниження пам'яті на поточні події, розлад уваги, його нестійкість. З'являються ознаки деменції. У структурі цього виду слабоумства важливе місце займає підвищена стомлюваність і истощаемость психічної активності. Хворі не можуть зрозуміти абстрактний зміст, не відрізняють головного й другорядного, у результаті чого їхнього висловлення буяють непотрібними подробицями. Має місце своєрідне порушення критики, коли при неможливості тонкого обліку складної ситуації нерідко правильно оцінюються конкретні обставини. Зазначені особливості слабоумства іноді дозволяють хворим пристосуватися до певних умов життя. Однак у нової, складної, особливо психотравмирующей ситуації, вони виявляються неспроможними, чітко виявляючи дефект інтелектуальних функцій. Клінічна картина мозкового атеросклерозу на даному етапі плину завжди супроводжується тими або іншими емоційними розладами. На більше ранніх етапах переважає нестійкий настрій з депресивним тлом, у структурі якого відзначаються елементи особистісної реакції на наростаючий психічний дефект. У більше пізніх стадіях виникає добросердий, піднятий настрій, що сполучається із дратівливістю й гневливостью. Эйфорический тло настрою відповідає більше глибокому слабоумству. Такий стан визначається як псевдопаралітична форма атеросклеротического слабоумства, що, крім ейфорії й грубих розладів пам'яті, проявляється неправильним поводженням із втратою звичних форм реакцій і зміною особистісних особливостей.

У другій стадії мозкового атеросклерозу у всіх хворих виявляються органічні неврологічні симптоми, вестибулярні порушення, патологія з боку посудин очного дна, ознаки загального й коронарного атеросклерозу. Нерідко виникають эпилептиформные припадки.

Клінічна картина цього періоду захворювання характеризується стійкістю, малою динамічністю. Плин захворювання в другій стадії, як правило, зберігає повільно прогредиентную форму, однак у деяких випадках виникають ознаки гострої недостатності мозкового кровообігу. Після церебральних судинних кризів і інсультів (крововиливів у мозок) нерідко розвивається постапоплектическое слабоумство. Однак слід зазначити відсутність чіткого паралелізму між виразністю неврологічних і афатических (мовних) розладів у постинсультном стані й глибиною психічних змін, що наступили.

Страницы: 1, 2, 3, 4